Balance Billing in Health Insurance

Die Abrechnung des Restbetrags erfolgt, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt, Ihre Mitversicherung oder Ihre Zuzahlung bezahlt haben und Ihre Versicherungsgesellschaft auch alles bezahlt hat, was sie für Ihre Arztrechnung zahlen muss. Wenn es noch eine gibtRestbetrag geschuldetauf dieser Rechnung und der Gesundheitsdienstleister oder das Krankenhaus erwartet, dass Sie den Restbetrag bezahlen, wird Ihnen der Restbetrag in Rechnung gestellt.

In diesem Artikel wird erläutert, wie die Abrechnung des Restbetrags funktioniert und welche Regeln zum Schutz der Verbraucher vor bestimmten Fällen der Abrechnung des Restbetrags gelten.

Ist die Abrechnung des Restbetrags legal oder nicht?

Manchmal ist es legal und manchmal nicht. es kommt auf die Umstände an.

Illegal

Die Abrechnung des Restbetrags erfolgt in der Regel illegal:

• Wenn Sie Medicare haben und einen Gesundheitsdienstleister beauftragen, der Medicare-Aufträge akzeptiert.
• Wenn Sie Medicaid haben und Ihr Gesundheitsdienstleister eine Vereinbarung mit Medicaid hat.
• Wenn Ihr Gesundheitsdienstleister oder Ihr Krankenhaus einen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan hat und Ihnen mehr in Rechnung stellt, als dieser Vertrag zulässt.
• In Notfällen (mit Ausnahme der Gebühren für Krankenwagen am Boden) oder in Situationen, in denen Sie ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks aufsuchen, aber unwissentlich Leistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten.

In den ersten drei Fällen enthält die Vereinbarung zwischen dem Gesundheitsdienstleister und Medicare, Medicaid oder Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Klausel, die die Abrechnung des Restbetrags verbietet.

Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus bei Medicare anmeldet, um Medicare-Patienten zu behandeln, muss es zustimmen, den von Medicare ausgehandelten Tarif, einschließlich Ihrer Selbstbeteiligung und/oder Mitversicherungszahlung, als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Das nennt manAnnahme eines Medicare-Auftrags.

Und im vierten Fall schützt Sie das 2022 in Kraft getretene „No Surprises Act“ vor „Überraschungsabrechnungen“.

Legal

Die Restabrechnung erfolgt in der Regellegal:

• Wenn Sie sich dafür entscheiden, einen Gesundheitsdienstleister in Anspruch zu nehmennichtSie haben eine Beziehung oder einen Vertrag mit Ihrem Versicherer (einschließlich der Kosten für Krankenwagen am Boden, auch nach der Umsetzung des „No Surprises Act“).
• Wenn Sie Leistungen in Anspruch nehmen, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt sind, auch wenn Sie diese Leistungen von einem Anbieter erhalten, der einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse hat.

Der erste Fall (ein Anbieter hat keine Beziehung zu einem Versicherer) tritt häufig auf, wenn Sie sich dafür entscheiden, Leistungen außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen.

Je nachdem, wie Ihr Plan strukturiert ist, kann er einige Kosten außerhalb des Netzwerks in Ihrem Namen abdecken. Der netzexterne Anbieter ist jedoch nicht verpflichtet, die Zahlung Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können Ihnen eine Rechnung über den Restbetrag senden, auch wenn dieser höher ist als die Zuzahlung oder der Selbstbehalt außerhalb Ihres Tarifs.

(Einige Krankenversicherungen, insbesondere HMOs und EPOs, decken einfach überhaupt keine nicht-notfallbezogenen Leistungen außerhalb des Netzwerks ab, was bedeutet, dass sie nicht einmal einen Teil der Rechnung decken würden, wenn Sie sich dafür entscheiden, das Netzwerk des Plans zu verlassen.)

Die Inanspruchnahme von Leistungen, die nicht abgedeckt sind, kann beispielsweise dann auftreten, wenn Sie kosmetische Eingriffe in Anspruch nehmen, die medizinisch nicht notwendig sind, oder wenn Sie ein Rezept für ein Medikament ausstellen, das nicht in der Rezeptur Ihrer Krankenversicherung enthalten ist. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich und Ihr Versicherer verlangt nicht, dass der Arzt einen Teil der Rechnung abschreibt – der Anspruch wird einfach abgelehnt.

Vor 2022 war es üblich, dass Personen in Notfällen oder von netzexternen Anbietern, die in netzinternen Krankenhäusern arbeiteten, eine Restzahlung in Rechnung gestellt wurde. In einigen Bundesstaaten schützten Landesgesetze die Menschen vor solchen Überraschungsabrechnungen, wenn sie über staatlich regulierte Krankenversicherungen verfügten.

Aber nicht alle Staaten verfügten über diesen Schutz. Und die Mehrheit der Menschen mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung ist durch selbstversicherte Pläne abgedeckt, die nicht den staatlichen Vorschriften unterliegen. Aus diesem Grund war das „No Surprises Act“ so notwendig.

So funktioniert die Abrechnung des Guthabens

Wenn Sie sich von einem Arzt, einem Krankenhaus oder einem anderen Gesundheitsdienstleister behandeln lassen, der nicht zum Anbieternetzwerk Ihres Versicherers gehört (oder, wenn Sie über Medicare verfügen, von einem Anbieter, der sich ganz von Medicare abgemeldet hat, was selten vorkommt, aber in manchen Fällen zutrifft).), kann dieser Gesundheitsdienstleister Ihnen alles in Rechnung stellen, was er Ihnen in Rechnung stellen möchte (mit Ausnahme von Notfällen oder Situationen, in denen Sie Leistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, während Sie sich in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks befinden).

Da Ihre Versicherungsgesellschaft mit diesem Anbieter keine Tarife ausgehandelt hat, ist sie nicht an einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse gebunden.

Medicare-Grenzgebühr
Wenn Sie über Medicare verfügen und Ihr Gesundheitsdienstleister nicht an Medicare teilnimmt, sich aber nicht vollständig von Medicare abgemeldet hat, können Ihnen bis zu 15 % mehr als der zulässige Medicare-Betrag für die von Ihnen in Anspruch genommene Leistung in Rechnung gestellt werden (einige Staaten schreiben eine Untergrenze vor). Diese Obergrenze von 15 % wird als Grenzgebühr bezeichnet und dient in manchen Fällen als Einschränkung bei der Abrechnung des Restbetrags. Wenn sich Ihr Gesundheitsdienstleister vollständig von Medicare abgemeldet hat, kann er Medicare überhaupt nicht in Rechnung stellen und Sie sind für die vollen Kosten Ihres Besuchs verantwortlich.

Wenn Ihre Krankenversicherung sich bereit erklärt, einen Prozentsatz Ihrer Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes zu übernehmen, zahlt die Krankenkasse keinen Prozentsatz davontatsächlich abgerechnet. Stattdessen zahlt es einen Prozentsatz dessen, was es versprichthätte in Rechnung gestellt werden sollen,auch bekannt als angemessener und üblicher Betrag.

Wie Sie sich vielleicht vorstellen können, ist der angemessene und übliche Betrag in der Regel niedriger als der Betrag, der Ihnen tatsächlich in Rechnung gestellt wird. Die Rechnung von Swip Health ergibt sich aus der Lücke zwischen dem, was Ihr Versicherer für angemessen und üblich hält, und dem, was der Gesundheitsdienstleister oder das Krankenhaus tatsächlich berechnet.

Beispiel

Schauen wir uns ein Beispiel an, in dem der Krankenversicherungsplan einer Person eine Mitversicherung von 20 % für Krankenhausaufenthalte innerhalb des Netzwerks und eine Mitversicherung von 40 % für Krankenhausaufenthalte außerhalb des Netzwerks vorsieht. Und wir gehen davon aus, dass das „No Surprises Act“ nicht gilt (das heißt, dass die Person sich dafür entscheidet, in ein Krankenhaus außerhalb des Netzwerks zu gehen, und dass es sich nicht um einen Notfall handelt).

In diesem Szenario gehen wir davon aus, dass die Person ihren Selbstbehalt in Höhe von 1.000 US-Dollar innerhalb des Netzwerks und ihren Selbstbehalt in Höhe von 2.000 US-Dollar außerhalb des Netzwerks bereits früher im Jahr erfüllt hat (im Beispiel geht es also nur um die Mitversicherung).

Und wir gehen auch davon aus, dass der Krankenversicherungsplan eine Selbstbeteiligung von maximal 6.000 US-Dollar für die netzinterne Pflege vorsieht, aber keine Obergrenze für die Selbstbeteiligungskosten für die netzexterne Pflege gibt:

Wann erfolgt die Restabrechnung?

In den Vereinigten Staaten erfolgt die Abrechnung des Restbetrags normalerweise, wenn Sie sich von einem Gesundheitsdienstleister oder einem Krankenhaus behandeln lassen, das nicht zum Anbieternetzwerk Ihrer Krankenversicherung gehört oder die Medicare- oder Medicaid-Tarife nicht als vollständige Zahlung akzeptiert.

Wenn Sie Medicare haben und Ihr Gesundheitsdienstleister sich vollständig von Medicare abgemeldet hat, sind Sie dafür verantwortlich, die gesamte Rechnung selbst zu bezahlen. Wenn sich Ihr Gesundheitsdienstleister jedoch nicht abgemeldet hat, sondern die Abtretung mit Medicare einfach nicht annimmt (d. h. den von Medicare gezahlten Betrag nicht als vollständige Zahlung akzeptiert), kann es sein, dass Ihnen zusätzlich zu Ihrem regulären Selbstbehalt und/oder Ihrer Mitversicherungszahlung ein Restbetrag in Rechnung gestellt wird, der bis zu 15 % über der zulässigen Gebühr von Medicare liegt.

Überraschungsabrechnung

Die Inanspruchnahme von Pflege durch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks kann unerwartet passieren, selbst wenn Sie versuchen, im Netzwerk zu bleiben. Dies kann in Notsituationen passieren – wenn Sie möglicherweise einfach keinen Einfluss darauf haben, wo Sie behandelt werden, oder keine Zeit haben, zu einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks zu gelangen – oder wenn Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks behandelt werden, die in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks arbeiten.

Sie gehen beispielsweise in ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks, aber der Radiologe, der Ihre Röntgenbilder liest, gehört nicht zum Netzwerk. Die Rechnung des Krankenhauses spiegelt den netzinternen Tarif wider und unterliegt keiner Restabrechnung, aber der Radiologe hat keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, sodass dieser Ihnen alles in Rechnung stellen kann, was er möchte. Und vor 2022 durften sie Ihnen eine Restrechnung zusenden, es sei denn, das staatliche Gesetz verbot dies.

Ähnliche Situationen könnten auftreten bei:

• Anästhesisten
• Pathologen (Laborärzte)
• Neonatologen (Ärzte für Neugeborene)
• Intensivärzte (Ärzte, die sich auf Intensivpatienten spezialisiert haben)
• Krankenhausärzte (Ärzte, die sich auf Krankenhauspatienten spezialisiert haben)
• Radiologen (Ärzte, die Röntgenbilder und Scans interpretieren)
• Notärzte
• Rettungsdienste, die Sie ins Krankenhaus bringen, insbesondere Flugrettungsdienste, bei denen die Restabrechnung erschreckend häufig vorkam
• Anbieter dauerhafter medizinischer Ausrüstung (Unternehmen, die Krücken, Zahnspangen, Rollstühle usw. bereitstellen, die Menschen nach einem medizinischen Eingriff benötigen)

Diese „überraschenden“ Saldoabrechnungssituationen waren besonders ärgerlich für Patienten, die dazu neigten zu glauben, dass ihre gesamte Pflege durch die netzinternen Bedingungen ihres Krankenversicherungsplans abgedeckt sei, solange sie sich für eine netzinterne medizinische Einrichtung entschieden hätten.

Um dieser Situation entgegenzuwirken, haben viele Staaten Verbraucherschutzbestimmungen erlassen, die die Abrechnung überraschender Restbeträge vor 2022 einschränkten.Wie oben erwähnt, schützen diese staatlichen Vorschriften jedoch nicht Personen mit selbstversicherten, vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherungen, die die Mehrheit der Personen abdecken, die über einen vom Arbeitgeber finanzierten Versicherungsschutz verfügen.

Die Idee, dass Patienten keine zusätzlichen, unerwarteten Gebühren zahlen sollten, nur weil sie eine Notfallversorgung benötigten oder versehentlich von einem Anbieter außerhalb ihres Netzwerks versorgt wurden, gab es seit langem breite parteiübergreifende Unterstützung, obwohl sie sich bewusst für eine medizinische Einrichtung innerhalb des Netzwerks entschieden hatten. Es herrschte jedoch Uneinigkeit darüber, wie mit diesen Situationen umgegangen werden sollte: Sollte der Versicherer mehr zahlen müssen oder sollte der Anbieter außerhalb des Netzwerks niedrigere Zahlungen akzeptieren müssen? Diese Meinungsverschiedenheit machte zahlreiche Versuche einer Bundesgesetzgebung zur Lösung überraschender Saldoabrechnungen zunichte.

Der im Dezember 2020 in Kraft getretene Consolidated Appropriations Act von 2021 enthielt jedoch weitreichende Bestimmungen (bekannt als „No Surprises Act“), um Verbraucher ab 2022 vor der Abrechnung überraschender Restbeträge zu schützen. Das Gesetz gilt sowohl für selbstversicherte als auch für vollversicherte Pläne, einschließlich Bestandsschutzplänen, vom Arbeitgeber gesponserten Plänen und individuellen Marktplänen.

Es schützt Verbraucher in fast allen Notfallsituationen und Situationen, in denen Anbieter außerhalb des Netzwerks Dienste in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks anbieten, vor überraschenden Restabrechnungsgebühren. Es gibt jedoch eine bemerkenswerte Ausnahme für Gebühren für Krankenwagen am Boden.

Dies gibt immer noch Anlass zur Sorge, da bodengebundene Krankenwagen zu den medizinischen Anbietern gehören, die am ehesten die Kosten für Patienten ausgleichen können, und am wenigsten wahrscheinlich im Netzwerk tätig sind, und Patienten in der Regel keinen Einfluss darauf haben, welcher Rettungsdienstleister ihnen in einer Notsituation zu Hilfe kommt. Aber anders als bei Krankenwagen am Boden sind Patienten ab 2022 nicht mehr mit überraschenden Restrechnungen konfrontiert.

Der No Surprises Act forderte die Einrichtung eines Ausschusses, der die Gebühren für Krankenwagen am Boden untersuchen und Empfehlungen für künftige Gesetze zum Schutz der Verbraucher abgeben soll. Die Biden-Administration gab Ende 2022 die Mitglieder dieses Ausschusses bekannt.und der Ausschuss begann im Mai 2023 mit der Abhaltung von Sitzungen.

In anderen Situationen ist die Abrechnung des Restbetrags weiterhin zulässig (z. B. wenn der Patient sich einfach dafür entscheidet, einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen). Die Abrechnung des Restbetrags kann auch dann erfolgen, wenn Sie einen netzinternen Anbieter nutzen, Sie aber eine Leistung erhalten, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird. Da ein Versicherer keine Tarife für Leistungen aushandelt, die er nicht abdeckt, sind Sie durch den vom Versicherer ausgehandelten Rabatt nicht geschützt. Der Anbieter kann berechnen, was er möchte, und Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich.

Es ist wichtig zu beachten, dass das „No Surprises Act“ zwar Ausgleichsrechnungen von außerhalb des Netzwerks arbeitenden Einrichtungen in netzwerkinternen Einrichtungen verbietet, die endgültige Regelung zur Umsetzung des Gesetzes Einrichtungen jedoch als „Krankenhäuser, Krankenhausambulanzen, Krankenhäuser mit kritischem Zugang und ambulante chirurgische Zentren“ definiert. Andere medizinische Einrichtungen fallen nicht unter den Verbraucherschutz des No Surprises Act.

Die Abrechnung des Restbetrags erfolgt normalerweise nicht bei netzwerkinternen Anbietern oder Anbietern, die Medicare-Zuweisungen akzeptieren. Denn wenn sie Ihre Rechnung ausgleichen, verstoßen sie gegen die Bedingungen ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer oder Medicare. Sie könnten den Vertrag verlieren, mit Geldstrafen rechnen, schwere Strafen erleiden und in manchen Fällen sogar strafrechtlich verfolgt werden.

Wenn Sie eine unerwartete Restrechnung erhalten

Der Erhalt einer Restrechnung ist eine stressige Erfahrung, insbesondere wenn Sie nicht damit gerechnet haben. Sie haben Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung bereits bezahlt und erhalten dann eine erhebliche Nachzahlung – was tun Sie als Nächstes?

Zunächst sollten Sie versuchen herauszufinden, ob die Rechnung von Swip Health legal ist oder nicht. Wenn der medizinische Anbieter mit Ihrer Versicherungsgesellschaft vernetzt ist oder Sie über Medicare oder Medicaid verfügen und Ihr Anbieter diesen Versicherungsschutz akzeptiert, ist es möglich, dass die Swip Health-Rechnung ein Fehler war (oder in seltenen Fällen ein glatter Betrug).

Und wenn Ihre Situation unter das No Surprises Act fällt (z. B. ein Notfall oder ein Anbieter außerhalb des Netzwerks, der Sie in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks behandelt hat), sollten Sie nicht mit einer Restzahlungsrechnung belastet werden. Stellen Sie daher sicher, dass Sie wissen, für welche Kosten Sie tatsächlich verantwortlich sind, bevor Sie Arztrechnungen bezahlen.

Wenn Sie der Meinung sind, dass die Swip Health-Rechnung ein Fehler war, wenden Sie sich an die Abrechnungsstelle des medizinischen Anbieters und stellen Sie Fragen. Notieren Sie, was Ihnen gesagt wird, damit Sie sich bei Bedarf an die Versicherungsabteilung Ihres Staates wenden können.

Wenn das Büro des medizinischen Dienstleisters klarstellt, dass die Rechnung von Swip Health kein Fehler war und dass Sie das Geld tatsächlich schulden, denken Sie über die Situation nach: Haben Sie einen Fehler gemacht und einen Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks ausgewählt? Oder war die Leistung nicht durch Ihre Krankenversicherung abgedeckt?

Wenn Sie sich außerhalb eines Notfalls an eine netzinterne Einrichtung begeben haben, haben Sie dann auf Ihre Rechte gemäß dem No Surprises Act (NSA) verzichtet und anschließend eine Restzahlung von einem Anbieter außerhalb des Netzes erhalten? Dies ist unter bestimmten Umständen immer noch möglich, aber Sie hätten ein Dokument unterzeichnen müssen, aus dem hervorgeht, dass Sie auf Ihren NSA-Schutz verzichtet haben.

Verhandeln Sie mit der Arztpraxis

Wenn Sie eine gültige Restrechnung erhalten haben, können Sie die Arztpraxis bitten, Ihnen etwas Nachsicht zu gewähren. Möglicherweise sind sie bereit, einem Zahlungsplan zuzustimmen und Ihre Rechnung nicht zum Inkasso zu schicken, solange Sie weiterhin Zahlungen leisten.

Oder sie sind möglicherweise bereit, Ihre Gesamtrechnung zu reduzieren, wenn Sie sich bereit erklären, einen bestimmten Betrag im Voraus zu zahlen. Seien Sie respektvoll und höflich, aber erklären Sie, dass Sie die Rechnung überrascht hat. Und wenn es Ihnen erhebliche finanzielle Schwierigkeiten bereitet, erklären Sie es auch.

Das Büro des Gesundheitsdienstleisters möchte lieber zumindest einen Teil des Rechnungsbetrags erhalten, als warten zu müssen, bis die Rechnung zum Inkasso geschickt wird. Je früher Sie sich also an sie wenden, desto besser.

Verhandeln Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft

Sie können auch mit Ihrem Versicherer verhandeln. Wenn Ihr Versicherer den Out-of-Network-Tarif bereits zum angemessenen und üblichen Preis gezahlt hat, wird es für Sie schwierig sein, einen formellen Einspruch gegen den Versicherer einzulegen habe Ihren Anspruch nicht wirklich bestritten. Es hat Ihren Anspruch beglichen, allerdings zum Tarif außerhalb des Netzwerks.

Fordern Sie stattdessen eine erneute Prüfung an. Das möchten Sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft Überdenken Sie die Entscheidung, dies als Pflege außerhalb des Netzwerks abzudecken, und decken Sie es stattdessen als netzinterne Pflege ab. Mit diesem Ansatz haben Sie mehr Erfolg, wenn Sie einen zwingenden medizinischen oder logistischen Grund für die Wahl eines Anbieters außerhalb des Netzwerks hatten.

Wenn Sie das Gefühl haben, von Ihrer Versicherungsgesellschaft ungerecht behandelt worden zu sein, folgen Sie dem internen Beschwerdelösungsverfahren Ihrer Krankenversicherung.

Informationen zum Beschwerdelösungsprozess Ihres Versicherers erhalten Sie in Ihrem Leistungshandbuch oder bei Ihrer Personalabteilung. Wenn das Problem dadurch nicht behoben wird, können Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates beschweren.

• Erfahren Sie mehr über Ihre internen und externen Beschwerderechte.
• Mithilfe dieser Ressource finden Sie Kontaktinformationen für Ihr Versicherungsministerium.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan selbstfinanziert ist, das heißt, Ihr Arbeitgeber ist die Stelle, die tatsächlich die Arztrechnungen zahlt, auch wenn eine Versicherungsgesellschaft den Plan verwalten kann, dann fällt Ihr Krankenversicherungsplan nicht in den Zuständigkeitsbereich des Versicherungsministeriums Ihres Staates.

Eigenfinanzierte Pläne werden stattdessen von der Employee Benefit Services Administration des Arbeitsministeriums reguliert. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Verbraucherhilfe-Webseite der EBSA oder indem Sie einen EBSA-Leistungsberater unter 1-866-444-3272 anrufen.

Wenn Sie wissen, dass Ihnen der gesetzliche Restbetrag in Rechnung gestellt wird

Wenn Sie im Voraus wissen, dass Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks oder einen Anbieter nutzen, der keine Medicare-Zuweisungen akzeptiert, haben Sie einige Möglichkeiten. Keines davon ist jedoch einfach und alle erfordern einige Verhandlungen.

Fordern Sie einen Kostenvoranschlag des Anbieters an. Fragen Sie als Nächstes Ihren Versicherer, wie hoch seiner Meinung nach die angemessene und übliche Gebühr für diese Leistung ist. Es könnte schwierig sein, darauf eine Antwort zu finden, aber seien Sie beharrlich.

Sobald Sie Schätzungen darüber haben, was Ihr Anbieter berechnen wird und was Ihre Versicherungsgesellschaft zahlen wird, wissen Sie, wie weit die Zahlen voneinander abweichen und wie hoch Ihr finanzielles Risiko ist. Mit diesen Informationen können Sie die Lücke schließen. Dafür gibt es nur zwei Möglichkeiten: Veranlassen Sie Ihren Anbieter, weniger zu verlangen, oder veranlassen Sie Ihren Versicherer, mehr zu zahlen.

Fragen Sie den Anbieter, ob er oder sie den angemessenen und üblichen Tarif Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung akzeptiert. Wenn ja, holen Sie die Vereinbarung schriftlich ein, einschließlich einer Klausel über die Nichtabrechnung des Restbetrags.

Wenn Ihr Anbieter den angemessenen und üblichen Tarif nicht als vollständige Zahlung akzeptiert, beginnen Sie mit der Zusammenarbeit mit Ihrem Versicherer. Bitten Sie Ihren Versicherer, den Betrag zu erhöhen, den er für diesen speziellen Fall als angemessen und üblich ansieht.

Präsentieren Sie überzeugende Argumente, indem Sie darlegen, warum die Behandlung Ihres Falles komplizierter, schwieriger oder zeitaufwändiger ist als der durchschnittliche Fall, auf den der Versicherer seine angemessene und übliche Gebühr stützt.

Einzelfallvertrag

Eine andere Möglichkeit besteht darin, Ihren Versicherer zu bitten, einen auszuhandeln Einzelfallvertrag Wenden Sie sich für diesen speziellen Dienst an Ihren Anbieter außerhalb des Netzwerks.

Es ist wahrscheinlicher, dass ein Einzelfallvertrag genehmigt wird, wenn der Anbieter spezielle Dienste anbietet, die bei lokal verfügbaren netzinternen Anbietern nicht verfügbar sind, oder wenn der Anbieter dem Versicherer gegenüber darlegen kann, dass die von ihm bereitgestellten Dienste auf lange Sicht für die Versicherungsgesellschaft kostengünstiger sind.

Manchmal können sie einen Einzelfallvertrag über den Betrag vereinbaren, den Ihr Versicherer normalerweise seinen netzinternen Anbietern zahlt. Manchmal vereinbaren sie einen Einzelfallvertrag zu dem Rabattsatz, den Ihr Gesundheitsdienstleister von den Versicherungsgesellschaften akzeptiert, mit denen er bereits vernetzt ist.

Manchmal können sie auch einen Einzelfallvertrag über einen Prozentsatz der in Rechnung gestellten Gebühren des Anbieters vereinbaren. Stellen Sie unabhängig von der Vereinbarung sicher, dass sie eine Klausel über die Nichtabrechnung des Restbetrags enthält.

Fragen Sie nach dem netzwerkinternen Mitversicherungssatz

Wenn alle diese Optionen fehlschlagen, können Sie Ihren Versicherer bitten, diese Pflege außerhalb des Netzes mit Ihrem Mitversicherungstarif innerhalb des Netzes abzudecken. Dies verhindert zwar nicht die Restabrechnung, aber zumindest zahlt Ihr Versicherer einen höheren Prozentsatz der Rechnung, da Ihre Mitversicherung für netzinterne Pflege geringer ist als für Pflege außerhalb des Netzes.

Wenn Sie diese Option verfolgen, müssen Sie überzeugende Argumente vorbringen, warum der Versicherer dies als netzwerkintern behandeln sollte. Beispielsweise gibt es keine lokalen Chirurgen im Netzwerk, die Erfahrung mit Ihrem speziellen chirurgischen Eingriff haben, oder die Komplikationsraten der Chirurgen im Netzwerk sind deutlich höher als die Ihres Chirurgen außerhalb des Netzwerks.