Was ein Anbieter außerhalb des Netzwerks bedeutet

Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks ist ein Anbieter, der mit Ihrer Versicherungsgesellschaft keinen Vertrag über eine Erstattung zu einem ausgehandelten Tarif abgeschlossen hat.

Einige Krankenversicherungen wie HMOs und EPOs erstatten im Allgemeinen überhaupt keine Kosten für Anbieter außerhalb des Netzwerks (außer in Notfällen). Das bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag verantwortlich wären, den Ihnen Ihr Gesundheitsdienstleister in Rechnung stellt, wenn dieser nicht zum Netzwerk Ihres Versicherers gehört.

Andere Krankenversicherungen bieten Versicherungsschutz für Anbieter außerhalb des Netzwerks, aber Ihre Selbstbeteiligungskosten wären höher, als wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks aufsuchen würden.

In diesem Artikel wird der Unterschied zwischen netzinternen und netzexternen Anbietern erläutert und erklärt, warum Sie am Ende möglicherweise viel mehr für Ihre Pflege zahlen müssen, wenn Sie sich für Letzteres entscheiden.

Im Vergleich zu Anbietern außerhalb des Netzwerks

Ein netzwerkinterner Anbieter ist ein Gesundheitsdienstleister oder ein Krankenhaus, das einen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft unterzeichnet hat und sich bereit erklärt, die ermäßigten Tarife des Versicherers zu akzeptieren. Beispielsweise könnte der Gesundheitsdienstleister 160 US-Dollar für einen Praxisbesuch berechnen, aber er hat zugestimmt, 120 US-Dollar als Gesamtzahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient mit XYZ-Versicherung eine Behandlung erhält.

Wenn der Patient also eine Zuzahlung von 30 US-Dollar hat, zahlt der Versicherer 90 US-Dollar und der Gesundheitsdienstleister schreibt die restlichen 40 US-Dollar ab, da diese über dem vom Netzwerk ausgehandelten Satz liegen. Die anfängliche Gebühr von 160 US-Dollar wird um 40 US-Dollar reduziert, um auf den vom Netzwerk ausgehandelten Preis von 120 US-Dollar zu kommen.

(Es ist wichtig zu beachten, dass ein Anbieter möglicherweise mehrere unterschiedliche Tarife mit verschiedenen Versicherungsgesellschaften ausgehandelt hat. Obwohl er in diesem Beispiel zugestimmt hat, 120 US-Dollar zu akzeptieren, wenn der Patient über eine XYZ-Versicherung verfügt, könnte er 110 US-Dollar als volle Zahlung akzeptieren, wenn der Patient über eine ABC-Versicherung verfügt.)

Ein netzunabhängiger Anbieter hingegen hat keinen Vertrag oder eine Vereinbarung mit Ihrer Versicherung. (Sie sind möglicherweise mit anderen Versicherungsplänen vernetzt, gelten jedoch als Anbieter außerhalb des Netzwerks, wenn sie keinen Vertrag mit Ihrer Versicherung haben.) Wenn sie also 160 US-Dollar in Rechnung stellen, rechnen sie damit, dass sie die vollen 160 US-Dollar erhalten.

Ihr Versicherungsplan übernimmt möglicherweise einen Teil der Rechnung, wenn der Plan eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks beinhaltet. Sie müssen jedoch für alles aufkommen, was nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt wird – und zwar in voller Höhe, wenn Ihr Plan nur die Pflege innerhalb des Netzwerks abdeckt oder wenn Sie Ihre Kostenbeteiligung außerhalb des Netzwerks noch nicht erfüllt haben.

Wie unten beschrieben, gibt es Regeln, um Verbraucher davor zu schützen, dass ihnen unter bestimmten Umständen die volle Gebühr des Anbieters in Rechnung gestellt wird, wenn der Patient im Wesentlichen keine andere Wahl hatte, als einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen.

Warum ist Ihr Gesundheitsdienstleister nicht im Netzwerk Ihres Versicherers?

Ihr Gesundheitsdienstleister hält die von Ihrem Versicherer ausgehandelten Tarife möglicherweise nicht für angemessen – dies ist ein häufiger Grund dafür, dass Versicherer bestimmten Netzwerken nicht beitreten.

In manchen Fällen zieht es der Versicherer jedoch vor, das Netzwerk relativ klein zu halten, um eine bessere Verhandlungsbasis mit den Anbietern zu haben. Wenn dies der Fall ist, könnte es sein, dass Ihr Gesundheitsdienstleister bereit wäre, dem Netzwerk beizutreten, der Versicherer jedoch keine freien Netzwerkplätze für die von Ihrem Gesundheitsdienstleister angebotenen Dienstleistungen hat.

Viele Bundesstaaten haben jedoch Gesetze für „jeden bereitwilligen Anbieter“ eingeführt, die Versicherer daran hindern, Anbieter vom Netzwerk auszuschließen, solange diese bereit und in der Lage sind, die Netzwerkanforderungen des Versicherers zu erfüllen.

Staaten können „jedem bereitwilligen Anbieter“ Regeln für Gesundheitspläne auferlegen, die vom Staat reguliert werden. Aber selbstversicherte Pläne (die normalerweise von sehr großen Versicherern genutzt werden) unterliegen eher der Bundesregulierung als der staatlichen Regulierung. Daher gelten die Regeln „jeder bereitwillige Anbieter“ nicht für diese Pläne.

So erkennen Sie, welche Anbieter nicht im Netzwerk sind

Krankenversicherer führen Netzwerkverzeichnisse, in denen alle im Netzwerk vertretenen medizinischen Anbieter aufgeführt sind. Wenn ein Anbieter nicht auf der Liste steht, ist er in der Regel nicht im Netzwerk. Es ist aber auch eine gute Idee, den Anbieter direkt anzurufen und sich zu erkundigen, ob er mit Ihrer Versicherung vernetzt ist.

Hierbei ist es wichtig zu verstehen, dass eine bestimmte Versicherungsgesellschaft in Ihrem Bundesstaat wahrscheinlich unterschiedliche Versicherungsarten zur Verfügung hat und die Netzwerke von einer Versicherungsart zur anderen variieren können.

Beispielsweise nutzen die vom Arbeitgeber gesponserten Pläne eines Versicherers möglicherweise ein umfangreicheres Netzwerk als die (selbst abgeschlossenen) Einzel-/Familienpläne.

Wenn Sie also die Praxis eines Gesundheitsdienstleisters anrufen, um zu erfahren, ob dieser Ihren Versicherungsplan annimmt, müssen Sie präziser sein, als nur zu sagen, dass Sie „Anthem“ oder „Cigna“ haben, da es möglich ist, dass der Gesundheitsdienstleister in einigen Netzwerken dieser Versicherer vertreten ist, aber nicht in allen.

Gründe für die Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks

Obwohl es Sie anfangs möglicherweise mehr Geld kostet, kann es vorkommen, dass Sie es für notwendig oder sogar ratsam halten, einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen.

Manchmal hat man keine Wahl oder es macht einfach Sinn, sich für einen Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks zu entscheiden. Nachfolgend finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie möglicherweise einen Antrag auf In-Network-Abdeckung stellen können oder diese automatisch gewährt wird.

Notfälle:In einer dringenden Situation müssen Sie die nächstgelegene verfügbare Hilfe in Anspruch nehmen. Der Affordable Care Act (ACA) verlangt von Versicherern, dass sie die Notfallversorgung so abdecken, als ob sie innerhalb des Netzwerks erfolgt, unabhängig davon, ob die Notfallversorgung in einer Einrichtung innerhalb oder außerhalb des Netzwerks erfolgt.

Vor 2022 konnten Notfalldienstleister in vielen Bundesstaaten dem Patienten noch eine Restrechnung zusenden, damit er die Differenz zwischen dem berechneten Betrag und dem Betrag, den die Versicherungsgesellschaft zu zahlen hatte, bezahlen musste. Dies ist jedoch aufgrund des No Surprises Act nicht mehr zulässig.

Mit Ausnahme der Gebühren für Krankenwagen außerhalb des Netzwerks können Patienten in Notsituationen nicht mehr von Anbietern außerhalb des Netzwerks in Rechnung gestellt werden.(Es wurde ein Ausschuss gebildet, der Empfehlungen zur Erhöhung der Transparenz und zum Ausgleich der Abrechnungsschutzmaßnahmen im Zusammenhang mit den Gebühren für Krankenwagen am Boden abgeben soll.)

Es ist wichtig zu beachten, dass Ihr Besuch nicht als netzinterne Behandlung behandelt wird, wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt. Sie sollten stattdessen zu einem abgedeckten Anbieter gehen.

Anbieter außerhalb des Netzwerks in Einrichtungen innerhalb des Netzwerks:Auch wenn Ihr örtliches Krankenhaus möglicherweise mit Ihrem Krankenversicherungsplan vernetzt ist, haben einige der dort arbeitenden Ärzte und anderen medizinischen Dienstleister möglicherweise keine Verträge mit Ihrem Krankenversicherungsplan (dies hängt von den Geschäftspraktiken des Krankenhauses ab).

Glücklicherweise schützt das „No Surprises Act“ Patienten auch davor, überraschende Restrechnungen von Anbietern außerhalb des Netzwerks zu erhalten, die den Patienten in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks behandeln. Wenn also der Anästhesist, der Sie bei der Operation unterstützt, nicht zum Netzwerk gehört, erhalten Sie von ihm keine unerwarteten Kosten außerhalb des Netzwerks, solange das Krankenhaus, das Sie nutzen, zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört.

Spezialisierte Pflege:Wenn Sie an einer seltenen Erkrankung leiden, für die kein Spezialist in Ihrem Plan enthalten ist, kann eine externe Betreuung von entscheidender Bedeutung sein. Abhängig von den Umständen kann Ihr Krankenversicherer eine Ausnahme genehmigen und die Behandlung so übernehmen, als ob es sich um eine netzinterne Behandlung handeln würde. Allerdings kann der Anbieter Ihnen trotzdem die Rechnung ausgleichen, wenn er die Erstattung des Versicherers nicht für angemessen hält.

Ein Anbieterwechsel würde Ihre Gesundheit gefährden:Wenn Sie sich mitten in der Behandlung schwerwiegender Probleme oder Probleme am Lebensende befinden und Ihr Anbieter das Netzwerk verlässt, liegt es möglicherweise in Ihrem Interesse, die Pflege fortzusetzen, indem Sie das Netzwerk verlassen. Sie können für einen kurzen Zeitraum oder eine festgelegte Anzahl von Besuchen eine fortgesetzte Netzabdeckung beantragen.

Pflege außerhalb der Stadt:Wenn Sie unterwegs medizinische Versorgung benötigen, müssen Sie möglicherweise das Netzwerk verlassen. Einige Versicherer behandeln Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter jedoch so, als ob er innerhalb des Netzwerks wäre.

Möglicherweise sind jedoch netzinterne Anbieter verfügbar. Wenn es sich also nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um dies herauszufinden. Versicherer mit lokalisierten Versorgungsgebieten decken möglicherweise keine Nicht-Notfallversorgung außerhalb ihres Versorgungsgebiets ab. Wenn Sie eine Reise planen, ist es ratsam, sich bei Ihrem Versicherer zu erkundigen, ob Sie über den Notfallschutz hinausgehen, wenn Sie nicht zu Hause sind.

Probleme mit der Nähe:Der ACA verlangt von den Versicherern, dass sie Anbieternetzwerke unterhalten, die auf der Grundlage der Entfernung und der Zeit, die die Mitglieder zurücklegen müssen, um einen medizinischen Anbieter zu erreichen, angemessen sind. Die Richtlinien hinsichtlich dessen, was angemessen ist, variieren jedoch von Staat zu Staat.(Beachten Sie, dass die Bundesregierung im Jahr 2023 zusätzliche Regeln zur Netzangemessenheit und Regulierungsaufsicht eingeführt hat.)

Wenn Sie in einer ländlichen Gegend leben und es in Ihrer Gegend keinen realistischen Zugang zu einem netzinternen Anbieter gibt, hängt Ihre weitere Gesundheit möglicherweise von der Inanspruchnahme eines nicht teilnehmenden Gesundheitsdienstleisters ab. In diesen Fällen können Sie möglicherweise einen Antrag auf Versicherungsschutz für einen Anbieter außerhalb Ihres Netzwerks in Ihrer Nähe stellen.

Naturkatastrophen:Überschwemmungen, großflächige Brände, Hurrikane und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Versorgung in Anspruch nehmen müssen. Manchmal haben diese Patienten im Rahmen einer Notstandserklärung der Landes- oder Bundesregierung Anspruch auf netzinterne Tarife.

Anbieter außerhalb des Netzwerks können Ihnen in einigen Fällen dennoch Rechnungen stellen, auch wenn Ihre Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt

Es ist wichtig zu beachten, dass selbst wenn Ihre Versicherungsgesellschaft eine Ausnahme macht und Ihre netzunabhängige Pflege so behandelt, als ob sie netzintern wäre, das Bundesgesetz den netzexternen Anbieter möglicherweise nicht dazu verpflichtet, die Zahlung Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Angenommen, Ihre Versicherungsgesellschaft hat für einen bestimmten Eingriff einen „angemessenen und üblichen“ Tarif von 500 US-Dollar und Sie haben Ihren versicherungsinternen Selbstbehalt bereits erfüllt. Dann geraten Sie in eine Situation, in der ein Anbieter außerhalb des Netzwerks den Eingriff durchführt, Ihr Versicherer sich jedoch bereit erklärt, die 500 US-Dollar zu zahlen. Wenn der Anbieter außerhalb des Netzwerks jedoch 800 US-Dollar berechnet, kann er Ihnen trotzdem eine Rechnung über die restlichen 300 US-Dollar senden.

Dies wird als Restzahlungsabrechnung bezeichnet und ist im Allgemeinen legal, wenn der Anbieter nicht zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört. Es ist jedoch nicht legal, wenn es sich um einen Notfall handelte oder wenn der Patient eine Einrichtung innerhalb des Netzwerks aufsuchte und dort (im Allgemeinen unwissentlich) von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wurde. Dabei handelt es sich um wichtige Verbraucherschutzmaßnahmen, die dank des No Surprises Act ab 2022 umgesetzt wurden.

Obwohl viele Staaten bereits Regeln zum Schutz der Patienten in solchen Situationen eingeführt hatten, gab es viele andere Staaten, die keine Maßnahmen ergriffen hatten. Und staatliche Krankenversicherungsvorschriften gelten nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen, die die Mehrheit der Personen abdecken, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen.Deshalb war das Bundesgesetz „No Surprises Act“ so wichtig – es füllte die Lücken.

Vorschriften zur Netzangemessenheit

Der ACA und damit verbundene Vorschriften haben Regeln eingeführt, die für Pläne gelten, die an den Krankenversicherungsbörsen verkauft werden. Diese Pläne sind erforderlich, um angemessene Netzwerke und aktuelle Netzwerkverzeichnisse zu unterhalten, die online leicht verfügbar sind.

Im Jahr 2017 begann die Trump-Administration, die Feststellung der Netzangemessenheit den Bundesstaaten zu überlassen, was die Durchsetzung der Netzangemessenheitsstandards schwächte.Das änderte sich jedoch ab 2023, nachdem die Biden-Regierung eine Regeländerung verabschiedet hatte, die der Bundesregierung (den Centers for Medicare and Medicaid Services) die Verantwortung dafür gibt, sicherzustellen, dass über HealthCare.gov verkaufte Krankenversicherungen über angemessene Netzwerke verfügen.

Nach den neuen Regeln stellt die Bundesregierung ab 2024 sicher, dass über HealthCare.gov verkaufte Krankenversicherungen den Standards für Terminwartezeiten entsprechen. Dies gilt zusätzlich zu den Zeit- und Entfernungsstandards, die verwendet werden, um sicherzustellen, dass Patienten keine unangemessene Zeit oder Entfernung zurücklegen müssen, um einen Anbieter aufzusuchen.

In den Jahren seit der Einführung ACA-konformer Pläne wurden die Netzwerke verkleinert, um die Gesundheitskosten einzudämmen. Für diejenigen, die eine Abdeckung auf dem einzelnen Markt kaufen, sind die Netzwerke daher im Allgemeinen kleiner als in der Vergangenheit.

Darüber hinaus sind HMOs und EPOs zu den vorherrschenden Formen der Managed Care auf dem Einzel-/Familienmarkt geworden (im Gegensatz zu PPOs, die diesen Markt früher dominierten).

Aus diesem Grund ist es für Teilnehmer unerlässlich, die Netzwerk- und Deckungsregeln jedes Plans, den sie in Betracht ziehen, noch einmal zu überprüfen, insbesondere wenn sie einen Gesundheitsdienstleister haben, den sie weiterhin aufsuchen möchten.

Auf den Märkten für kleine und große Gruppen haben Staaten auch die Möglichkeit, Planeinreichungen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass die Netzwerke angemessen sind. Aber insbesondere auf dem Markt für große Gruppen haben Arbeitgeber in der Regel einen erheblichen Einfluss, wenn sie mit Versicherern zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass die Tarife, die sie ihren Mitarbeitern anbieten, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen.