So zahlen Sie netzinterne Tarife für die Pflege außerhalb des Netzes

Möchten Sie sich von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks behandeln lassen? Möglicherweise zahlen Sie viel mehr, als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden.

Tatsächlich zahlt Ihre Krankenversicherung bei HMOs und EPOs möglicherweise überhaupt nichts für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes. Selbst wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um einen PPO- oder POS-Plan handelt, der zu Ihrer Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes beiträgt, wird Ihr Anteil an der Rechnung viel höher ausfallen, als Sie es gewohnt sind, für die Pflege innerhalb des Krankenversicherungsnetzes zu bezahlen.

Die Obergrenzen für Auslagenkosten, die bei den meisten Plänen auf maximal 9.200 US-Dollar im Jahr 2025 begrenzt werden dürfen, gelten nicht für Kosten außerhalb des Netzwerks.

Unter bestimmten Umständen zahlt Ihr Krankenversicherungsplan jedoch für die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes den gleichen Satz wie für die Pflege innerhalb des Krankenversicherungsnetzes, wodurch Sie viel Geld sparen. Man muss nur wissen, wann und wie man fragt.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan netzinterne Tarife für die Pflege außerhalb des Netzes zahlt

Die Krankenversicherung wird durch staatliche Gesetze geregelt (beachten Sie, dass staatliche Vorschriften nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen gelten, die die Mehrheit der Personen abdecken, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen). Jeder Staat unterscheidet sich von seinen Nachbarn. Im Folgenden finden Sie allgemeine Richtlinien, die für den größten Teil des Landes gelten. Wenn die Gesetze Ihres Bundesstaates jedoch unterschiedlich sind, kann Ihr Krankenversicherungsplan leicht abweichenden Regeln folgen.

Unter den folgenden Umständen können Krankenkassen für die Pflege, die Sie außerhalb des Netzes erhalten, so bezahlen (oder müssen dies auch tun), als ob Sie sie von einem netzinternen Anbieter erhalten hätten:

Notfallsituationen

Wenn es sich um einen Notfall handelte und Sie die nächstgelegene Notaufnahme aufgesucht haben, die in der Lage ist, Ihre Erkrankung zu behandeln, wird Ihre Versicherung die Behandlung wahrscheinlich so übernehmen, als ob sie im Netzwerk erfolgt wäre.

Nach dem Affordable Care Act, der landesweit gilt, sind Versicherer verpflichtet, die Notfallversorgung außerhalb des Versorgungsnetzes so abzudecken, als wäre es eine Versorgung innerhalb des Versorgungsnetzes, was bedeutet, dass Ihr Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung nicht höher sein dürfen als die regulären Beträge innerhalb des Versorgungsnetzes.

Vor 2022 konnten Ihnen die medizinischen Leistungserbringer von Krankenhäusern und Notaufnahmen jedoch noch eine Restrechnung über die Differenz zwischen dem von ihnen berechneten Betrag und dem von Ihrem Versicherer gezahlten Betrag zusenden (zusätzlich zu den von Ihnen gezahlten Selbstbehalts- und Mitversicherungsbeträgen).

Dies änderte sich jedoch für Krankenversicherungsjahre, die am oder nach dem 1. Januar 2022 begannen. Neue Bundesvorschriften verhindern die Abrechnung von Restbeträgen in Notsituationen sowie in Situationen, in denen der Patient eine netzinterne Einrichtung aufsucht, dort aber von einem oder mehreren medizinischen Anbietern behandelt wird, die nicht zum Versicherungsnetz des Patienten gehören.

Grundsätzlich gilt: Nur weil eine bestimmte Leistung in der Notaufnahme erbracht wird, heißt das nicht, dass es sich tatsächlich um einen Notfall handelt. Ihr Gesundheitsplan wird wahrscheinlich vor einem „Notfall“ wie Ohrenschmerzen, einem quälenden Husten oder einer einzelnen Episode von Erbrechen zurückschrecken.

Ihr Plan sollte jedoch die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks abdecken, z. B. bei Verdacht auf Herzinfarkt, Schlaganfall oder lebens- und gliedmaßengefährdende Verletzungen. Der „Standard für umsichtige Laien“ berücksichtigt die Tatsache, dass die meisten Menschen keine medizinischen Fachkräfte sind und selbst entscheiden müssen, wann sie den Rettungsdienst in Anspruch nehmen sollen. Wenn ein umsichtiger Laie es als Notfall betrachten würde, dann sollten es auch die Krankenkassen als Notfall betrachten – selbst wenn die letztendliche Diagnose am Ende weniger dringend ist, als der Patient zunächst befürchtet hatte.

Es sind keine netzwerkinternen Anbieter verfügbar

Wenn es an Ihrem Standort keinen netzinternen Anbieter gibt, deckt Ihre Versicherung Ihre Behandlung möglicherweise so ab, als ob sie innerhalb Ihres Netzwerks erfolgt wäre, selbst wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen müssen.

Dies kann bedeuten, dass Sie sich nicht in der Stadt befinden, wenn Sie krank werden, und feststellen, dass das Netz Ihrer Krankenversicherung die Stadt, die Sie besuchen, nicht abdeckt. Beachten Sie, dass dies bei den meisten Plänen voraussetzt, dass es sich um einen Notfall handelt. Wenn Sie in einem Gebiet unterwegs sind, in dem Ihr Tarif über kein Netz eines Anbieters verfügt, können Sie in der Regel keine netzinterne Abdeckung erhalten, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Es könnte auch bedeuten, dass Sie sich im regulären Geltungsbereich Ihrer Krankenversicherung befinden, das Netzwerk Ihrer Krankenversicherung jedoch nicht den von Ihnen benötigten Facharzttyp umfasst oder der einzige Facharzt im Netzwerk 200 Meilen entfernt ist. In beiden Fällen ist es wahrscheinlicher, dass Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes zu einem Tarif innerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt, wenn Sie sich vor der Inanspruchnahme der Versorgung an den Krankenversicherungsplan wenden und die Situation erläutern (in Ausnahmesituationen sollte dies immer Ihr Ansatz sein).

Krankenkassen sind verpflichtet, angemessene Anbieternetzwerke aufrechtzuerhalten, basierend auf Kriterien wie der Anzahl und Art der Anbieter, der Zeitspanne, die die Teilnehmer auf einen Termin warten müssen, und der Entfernung, die sie zurücklegen müssen, um die verfügbaren Anbieter zu sehen.

Es gibt sowohl bundesstaatliche als auch bundesstaatliche Anforderungen an die Netzwerkadäquanz, daher gibt es hier Unterschiede von Staat zu Staat. Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihr Krankenversicherungsplan nicht den Netzadäquanzregeln entspricht, können Sie sich an das Versicherungsministerium Ihres Staates wenden (oder an das US-Arbeitsministerium, wenn der Plan selbstversichert ist; beachten Sie, dass die Netzadäquanzregeln des Bundesstaates nicht für selbstversicherte Pläne gelten).

Ihr Arzt ändert den Status während einer komplexen Behandlung

Wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus befinden (z. B. Chemotherapie oder Organtransplantation) und Ihr Anbieter plötzlich von einem netzinternen in einen netzexternen Zustand übergeht, übernimmt Ihr Versicherer Ihre Behandlung möglicherweise vorübergehend weiterhin so, als ob sie netzintern wäre.

Dies kann passieren, weil Ihr Anbieter aus dem Netzwerk ausgeschieden ist oder sich entschieden hat, das Netzwerk zu verlassen. Es kann auch passieren, dass sich Ihr Krankenversicherungsschutz geändert hat. Vielleicht haben Sie beispielsweise eine berufsbezogene Absicherung und Ihr Arbeitgeber hat den Tarif, den Sie jahrelang hatten, nicht mehr angeboten, sodass Sie gezwungen waren, auf einen neuen Tarif umzusteigen. 

In manchen Fällen ermöglicht es Ihnen Ihr aktueller Krankenversicherungsplan, Ihren Behandlungszyklus bei dem Anbieter außerhalb des Netzwerks abzuschließen, während Sie diese Pflege zum Tarif innerhalb des Netzwerks abdecken. Dies wird üblicherweise als „Übergang der Pflege“ oder „Kontinuität der Pflege“ bezeichnet.

Sie müssen dies kurz nach der Anmeldung zum Plan mit Ihrem Versicherer besprechen. Wenn die Übergangsfrist genehmigt wird, gilt sie nur für einen vorübergehenden Zeitraum – eine Umstellung des Pflegegeldes führt nicht dazu, dass Sie für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks einen unbegrenzten netzinternen Versicherungsschutz erhalten. Hier finden Sie Beispiele dafür, wie dies mit Cigna und UnitedHealthcare funktioniert.

Die neuen Bundesvorschriften, die eine überraschende Rechnungsstellung in Notfallsituationen verhindern (oben beschrieben), verlangen von den Versicherern außerdem, bis zu 90 Tage Übergangsschutz bereitzustellen, wenn ein Anbieter das Netzwerk verlässt und sich ein Patient mitten in einer laufenden Behandlungssituation befindet. Dies gilt für Planjahre, die im Jahr 2022 oder später beginnen, und stellt sicher, dass Menschen Zugang zu vorübergehendem netzinternem Versicherungsschutz haben, wenn dieser andernfalls enden würde, nachdem ein Anbieter das Netzwerk des Versicherers verlässt.

Naturkatastrophe

Wenn eine Naturkatastrophe es für Sie nahezu unmöglich macht, netzinterne Pflege in Anspruch zu nehmen, kann Ihr Versicherer die Pflege außerhalb des Netzes so bezahlen, als ob es sich um eine netzinterne Versorgung handeln würde.

Wenn Ihre Region gerade von einer Überschwemmung, einem Hurrikan, einem Erdbeben oder einem Waldbrand heimgesucht wurde, der die netzinternen Einrichtungen in Ihrer Region stark beeinträchtigt hat, ist Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise bereit, Ihre netzexterne Versorgung zu netzinternen Tarifen zu übernehmen, da die netzinternen Einrichtungen Sie nicht versorgen können.

So erhalten Sie Ihren Krankenversicherungsplan, um die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes zu netzinternen Tarifen abzudecken

Mit Ausnahme der Notfallversorgung müssen Sie gegenüber Ihrem Krankenversicherungsplan überzeugende Argumente dafür vorbringen, warum Sie eine Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes benötigen und warum die Inanspruchnahme eines netzinternen Anbieters nicht funktionieren wird.

Wenn Sie im Voraus planen, haben Sie bessere Erfolgsaussichten. Wenn es sich nicht um eine Notfallversorgung handelt, wenden Sie sich mit dieser Bitte rechtzeitig an Ihren Krankenversicherungsplan, bevor Sie planen, die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes in Anspruch zu nehmen. Dieser Vorgang kann Wochen dauern.

Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumentation mit Fakten und nicht nur mit Meinungen untermauern können. Bitten Sie Ihren Hausarzt um Hilfe, um einen Brief an Ihren Krankenversicherungsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Leiter Ihres Krankenversicherungsplans darüber, warum Ihrem Antrag stattgegeben werden sollte. Es geht um Geld. Wenn Sie also zeigen können, wie die Nutzung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenkasse auf lange Sicht Geld sparen kann, wird das Ihrer Sache helfen.

Achten Sie bei der Interaktion mit Ihrem Krankenversicherungsplan auf ein professionelles und höfliches Verhalten. Seien Sie selbstbewusst, aber nicht unhöflich. Wenn Sie ein Telefongespräch führen, notieren Sie sich den Namen und den Titel der Person, mit der Sie sprechen. Schreiben Sie alles auf. Erwägen Sie nach einem Telefongespräch, einen Brief oder eine E-Mail mit einer Zusammenfassung des Telefongesprächs zu verfassen und diesen an die Person, mit der Sie gesprochen haben, oder an seinen Vorgesetzten zu senden, um ihn an die Einzelheiten des Gesprächs zu erinnern. Holen Sie alle Vereinbarungen schriftlich ein.

Bei der Verhandlung einer netzexternen Abdeckung zu netzinternen Tarifen müssen mindestens zwei Dinge ausgehandelt werden: Kostenbeteiligung und die angemessene und übliche Gebühr.

• Kostenbeteiligungsverhandlungen:Wenn Sie über einen PPO- oder POS-Plan eine Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes in Anspruch nehmen, haben Sie wahrscheinlich einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes als für die Versorgung innerhalb des Versorgungsnetzes. Beträge, die Sie zuvor für Ihren Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks gezahlt haben, werden im Allgemeinen nicht auf den Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks angerechnet, sodass Sie möglicherweise ganz von vorne beginnen. Darüber hinaus ist die Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzes in der Regel deutlich höher als für die Pflege innerhalb des Netzes. Versuchen Sie, die zu bezahlende Pflege mithilfe des netzwerkinternen Selbstbehaltsatzes und des netzwerkinternen Mitversicherungssatzes auszuhandeln, genau so, als ob Sie einen netzwerkinternen Anbieter nutzen würden.
• Angemessene und übliche Gebühren-/Restabrechnung:Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks nutzen, besteht das Risiko, dass Ihnen ein Restbetrag in Rechnung gestellt wird, was dazu führen kann, dass Sie einen viel höheren Prozentsatz der Rechnung bezahlen, als Sie erwartet hatten. Krankenversicherer prüfen beispielsweise eine Rechnung über 15.000 US-Dollar außerhalb des Mobilfunknetzes und sagen etwas wie „Diese Gebühr ist für diese Leistung viel zu hoch. Die Rechnung ist unangemessen. Die üblichere und üblichere Gebühr für diese Leistung beträgt 10.000 US-Dollar, also zahlen wir unseren Anteil von 10.000 US-Dollar.“ Leider müssen Sie möglicherweise zusätzlich zu Ihrer Kostenbeteiligung auch die Differenz von 5.000 US-Dollar zahlen. Dies liegt daran, dass der Anbieter nicht verpflichtet ist, den angemessenen und üblichen Tarif Ihres Krankenversicherungsplans zu akzeptieren, da er keinen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherungsplan hat. (Beachten Sie: Wenn es sich um einen Notfall handelt oder der Anbieter außerhalb des Netzwerks die Dienste in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks erbringt, schützt Sie das „No Surprises Act“ vor der Restabrechnung.)

Achten Sie bei Verhandlungen über eine netzunabhängige Versorgung zu netzinternen Tarifen darauf, den Unterschied zwischen den Gebühren Ihres Anbieters außerhalb des Netzes und den Kosten, die Ihr Krankenversicherungsplan für angemessen hält, zu berücksichtigen. Dies kann bedeuten, dass Ihr Krankenversicherungsplan mit Ihrem externen Anbieter einen Vertrag über eine einzelne Behandlungsepisode zu einem bestimmten ausgehandelten Tarif abschließt.

Stellen Sie sicher, dass der Vertrag eine „No Balance Billing“-Klausel enthält, damit Ihnen keine anderen Kosten als der Selbstbehalt, die Zuzahlung und die Mitversicherung entstehen. Beachten Sie jedoch, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks möglicherweise einfach die Zustimmung zu so etwas verweigert und es keine Möglichkeit gibt, ihn dazu zu zwingen.

Wie oben erwähnt, gilt dies nicht mehr für die Notfallversorgung und für Situationen, in denen ein Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks arbeitet.Aber in anderen Situationen, in denen es um eine Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes geht, können die Anbieter die Rechnung für die Differenz zwischen dem, was sie in Rechnung gestellt haben, und dem, was der Versicherer für angemessen hält, ausgleichen.

Besprechen Sie dies im Voraus mit dem Arzt, auch wenn Sie bereits die Zustimmung des Versicherers zur Bereitstellung einer netzinternen Deckung eingeholt haben. Sie möchten im Nachhinein nicht überrascht sein, wenn Sie vom Anbieter eine Rechnung erhalten (über mehr als nur Ihre Selbstbeteiligung, Mitversicherung usw.), mit der Sie nicht gerechnet haben.