Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente: Was Sie wissen müssen

Aufgrund der Kosten für Rezepte und ihrer weiten Verbreitung ist die Apothekenversicherung – auch Medikamentenversicherung genannt – ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Krankenversicherung.

Laut CDC haben zwischen 2015 und 2018 48,6 % der Erwachsenen in den letzten 30 Tagen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament eingenommen, 24 % drei oder mehr und 12,8 % fünf oder mehr.

Da die Arzneimittelpreise jedoch steigen, haben viele Versicherungsgesellschaften strengere Beschränkungen hinsichtlich der Deckung und Nichtdeckung eingeführt, und die Selbstbeteiligungsobergrenzen steigen weiter an.

Gesundheitsreform

Vor dem Affordable Care Act (ACA) deckten laut einer HealthPocket-Analyse aus dem Jahr 2013 fast 20 % der Krankenversicherungen für Einzelpersonen und Familien keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab.

Der ACA hat einen Standard für wesentliche Gesundheitsleistungen festgelegt, der die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente für alle Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne mit Inkrafttreten ab 2014 umfasst.

Pläne, die vor 2014 in Kraft traten, gelten als „Grandgrand“-Pläne (Pläne, die vor Ende 2013 in Kraft waren) oder „Grandfathered“-Pläne (Pläne, die bereits in Kraft waren, als der ACA am 23. März 2010 in Kraft trat).Diese Pläne werden auch als „Nichtdurchsetzungsrichtlinien“ bezeichnet, da die meisten ACA-Regeln für sie nicht durchgesetzt werden.

Pläne für große Gruppen und selbstversicherte Pläne sind nicht erforderlich, um die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA außer der Vorsorge abzudecken. Die überwiegende Mehrheit dieser Pläne sieht jedoch eine Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente vor. (In den meisten Staaten bedeutet „große Gruppe“ einen Arbeitgeber mit mindestens 51 Mitarbeitern, obwohl es einige Staaten gibt, die den Schwellenwert für eine große Gruppe auf 101 Mitarbeiter festlegen.)

Die Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in den Vereinigten Staaten stiegen im Jahr 2022 auf fast 406 Milliarden US-Dollar (ein Anstieg von 8,4 % gegenüber dem Vorjahr) und machten mehr als 9 % der gesamten Gesundheitsausgaben aus.

Wie die Versicherung Rezepte abdeckt

Es gibt große Unterschiede hinsichtlich der Art und Weise, wie Krankenversicherungen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und die Regeln können von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich sein. Es gibt verschiedene Leistungskonzepte, mit denen Krankenversicherungen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken können:

• Zuzahlungen:Dies ist der festgelegte Betrag, den Sie für Rezepte bezahlen. Zuzahlungen werden in der Regel entsprechend der Formel des Plans in Stufen festgelegt. Beispielsweise könnte ein Plan 10 $/25 $/50 $ für Medikamente der Stufe 1/Stufe 2/Stufe 3 berechnen, ohne Selbstbehalt oder andere Kostenbeteiligung.
• Mitversicherung:Sie zahlen einen Prozentsatz der Rezeptkosten und die Versicherung übernimmt den Rest. Dies ist in der Regel eine Aufteilung im Verhältnis 80/20 oder 70/30, d. h. Sie zahlen 20 % oder 30 % und Ihre Versicherung übernimmt den Rest. Bei vielen Plänen mit Mitversicherung müssen Sie den vollen Preis bezahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, und dann nur einen Prozentsatz der vollen Kosten zahlen. Einige Mitversicherungspläne erfordern jedoch nur Ihren Prozentsatz, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, und decken dann Rezepte zu 100 % ab.
• Integrierte Selbstbeteiligung:Ein integrierter Selbstbehalt umfasst sowohl Arzt- als auch Rezeptkosten. Sobald der volle Selbstbehalt gedeckt ist, gilt eine Rezeptzuzahlung oder eine Mitversicherung. Dies ist ein gängiger Ansatz von Krankenkassen, obwohl einige Krankenkassen Rezepte ohne Selbstbehalt abdecken, was bedeutet, dass für verschreibungspflichtige Medikamente sofort Zuzahlungen und/oder Mitversicherungen gelten, auch wenn kein Selbstbehalt erfüllt wurde.
• Selbstbehalt bei Rezept:Einige Krankenkassen sehen zusätzlich zur medizinischen Selbstbeteiligung einen Selbstbehalt für Rezepte vor, der erfüllt sein muss, bevor der Plan mit der Bezahlung der abgedeckten Rezepte beginnt. Sobald der Selbstbehalt erfüllt ist, fällt eine Zuzahlung oder Mitversicherung an, die in der Regel entsprechend der Medikamentenstufe festgelegt wird. Beispielsweise kann ein Plan zusätzlich zu einem medizinischen Selbstbehalt von 3.500 US-Dollar einen Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente in Höhe von 500 US-Dollar vorsehen.
• Der Selbstbeteiligungsbetrag umfasst maximal folgende Rezepte:Solange es sich bei dem Plan nicht um ein „Grandgrand“ oder „Grandfathered“ (oder um Medicare, wie unten beschrieben) handelt, müssen die Gesamtausgaben für netzinterne Ausgaben auf höchstens die von der Bundesregierung jedes Jahr festgelegte Höhe begrenzt werden. Sowohl verschreibungspflichtige als auch medizinische Kosten werden auf die Selbstbeteiligungsobergrenze des Plans angerechnet. Für das Jahr 2024 beträgt die maximale Selbstbeteiligungsgrenze 9.450 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.900 US-Dollar für mehrere Familienmitglieder mit derselben Police.Für 2025 werden diese Grenzwerte (erstmals) auf 9.200 US-Dollar bzw. 18.400 US-Dollar gesenkt.

Auf Pro-Kopf-Basis sind die inflationsbereinigten Einzelhandelsausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in den USA in den letzten sechs Jahrzehnten stark angestiegen, von 90 US-Dollar im Jahr 1960 auf 1.025 US-Dollar im Jahr 2017 und auf 1.310 US-Dollar im Jahr 2021.

Ein Hinweis zu Medicare und den Selbstbeteiligungskosten für Medikamente

Bei Original Medicare gibt es keine Obergrenze für die Selbstbeteiligung, daher verfügen die meisten Leistungsempfänger über eine zusätzliche Absicherung durch einen vom Arbeitgeber gesponserten Plan, Medigap oder Medicaid. Und sofern sie nicht im Rahmen eines vom Arbeitgeber finanzierten Plans über eine Arzneimittelversicherung verfügen, müssen die meisten Original-Medicare-Versicherten eine Teil-D-Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente abschließen.

Allerdings gab es in der Vergangenheit keine Obergrenze für die Eigenkosten, die Teil-D-Deckung (die allein oder als Teil eines Medicare-Advantage-Plans erworben werden kann) hatte.

Glücklicherweise haben sich für Millionen von Medicare-Leistungsempfängern die Teil-D-Versicherungsregeln ab 2024 im Rahmen des Inflation Reduction Act geändert. Ab 2024 entfällt die 5-prozentige Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente ab Erreichen der „katastrophalen“ Deckungssumme. Und ab 2025 wird es eine Obergrenze von 2.000 US-Dollar für die Auslagenkosten von Teil D geben (in den kommenden Jahren inflationsbereinigt).

Bei Medicare Advantage-Plänen gibt es eine Obergrenze für die Selbstbeteiligung, die im Jahr 2024 nicht mehr als 8.850 US-Dollar betragen darf.Doch während die meisten Medicare Advantage-Pläne eine integrierte Arzneimittelversicherung beinhalten, werden die Kosten für Medikamente nicht auf die Selbstbeteiligungsgrenze des Plans angerechnet. Das liegt daran, dass die Obergrenze nur für Leistungen gilt, die unter Medicare Teil A und Teil B fallen, was keine verschreibungspflichtigen Medikamente umfasst.

Allerdings gelten die Grenzen des Inflation Reduction Act für Teil-D-Auslagen (oben beschrieben) unabhängig davon, ob die Teil-D-Deckung als eigenständiger Plan oder als Teil eines Medicare Advantage-Plans abgeschlossen wird.

Formulare

Das Formular ist die Liste der Medikamente, die Ihr Krankenversicherungsplan abdeckt. Krankenversicherer dürfen ihre eigenen Formulare entwickeln und diese bei Bedarf anpassen, müssen jedoch verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften einhalten.

Innerhalb der Rezeptur sind Medikamente in Stufen eingeteilt, wobei die günstigsten Medikamente typischerweise in Stufe 1 und die teuersten Medikamente in einer höheren Stufe, normalerweise 4, 5 oder 6, aufgeführt sind.

Bei den Spitzenmedikamenten handelt es sich in der Regel um Spezialmedikamente, darunter Injektionspräparate und Biologika. Für diese Arzneimittel muss der Verbraucher in der Regel eine Selbstbeteiligung zahlen. In einigen Bundesstaaten gibt es Beschränkungen hinsichtlich der Höhe der Kosten, die ein Krankenversicherungsplan von seinen Mitgliedern für Spezialmedikamente verlangen kann, um die Medikamente erschwinglich zu halten.

Anforderungen

Nach dem ACA müssen die Formulare für Pläne, die auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt verkauft werden, Folgendes abdecken:

• Mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse des U.S. Pharmacopeia (beachten Sie, dass dies derzeit auf der Grundlage der Kategorien im USP MMG bestimmt wird, die Bundesregierung jedoch einen Wechsel zu USP DC in Betracht zieht, das mehr Medikamentenkategorien umfasst).
• Die gleiche Anzahl an Medikamenten in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat ausgewählte Benchmark-Plan für wesentliche Gesundheitsvorteile

Ein Pharmazie- und Therapieausschuss (P&T) muss außerdem sicherstellen, dass die Rezeptur umfassend und konform ist.

Obwohl jede allgemeine Medikamentenkategorie gemäß USP MMG abgedeckt sein muss, müssen bestimmte Medikamente nicht von jedem Plan abgedeckt werden.

Ein Beispiel ist Insulin. Jeder Plan muss schnell wirkendes Insulin abdecken. Ein Plan deckt jedoch möglicherweise die bevorzugte Marke ab, beispielsweise NovoLog (Insulin Aspart) von Novo Nordisk, nicht jedoch Humalog (Insulin Lispro) von Lilly.

Das gleiche Konzept gilt für die Empfängnisverhütung. Obwohl der ACA verlangt, dass die Krankenversicherungen alle Arten der von der FDA zugelassenen Empfängnisverhütung für Frauen vollständig abdecken (d. h. ohne Zuzahlungen, Mitversicherung oder Selbstbehalte), kann jede Krankenversicherung entscheiden, welche spezifische Empfängnisverhütung sie innerhalb der einzelnen Arten abdeckt.Für andere Versionen dieser Art der Empfängnisverhütung kann der Plan eine Kostenbeteiligung vorsehen oder diese überhaupt nicht abdecken.

Wenn Ihr Medikament nicht abgedeckt ist und Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass es sich um ein für Ihre Gesundheit lebenswichtiges Medikament handelt, können Sie Einspruch einlegen.

Einschränkungen

In den meisten Rezepturen gibt es Verfahren zur Einschränkung oder Einschränkung bestimmter Medikamente. Zu den üblichen Einschränkungen gehören:

• Vorherige Genehmigung:Bevor Sie bestimmte Rezepte ausfüllen, benötigen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Das bedeutet, dass Ihr Arzt das Rezept Ihrer Versicherung vorlegen muss, bevor der Versicherungsschutz genehmigt wird.
• Qualitätspflege-Dosierung: Ihr Krankenversicherungsplan überprüft möglicherweise Ihre Rezepte, um sicherzustellen, dass Menge und Dosierung mit den Empfehlungen der FDA übereinstimmen, bevor die Kostenübernahme genehmigt wird.
• Stufentherapie:Bei einigen Plänen kann es erforderlich sein, dass Sie zunächst ein günstigeres Medikament ausprobieren, bevor Sie die Kostenübernahme für ein teureres Medikament genehmigen.

Medicare

Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare-Teile A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Medicare Teil D wurde 2003 eingeführt, um Medicare-Mitgliedern eine Verschreibungsdeckung zu bieten und erfordert den Kauf eines privaten Verschreibungsplans.

Sobald Sie Anspruch auf Medicare haben, gibt es mehrere Möglichkeiten, eine Verschreibungsversicherung zu erhalten. Dies ist in der Regel das Alter von 65 Jahren (oder jünger, wenn Sie die Voraussetzungen für eine Behinderung erfüllen). Die Optionen sind:

• Ein eigenständiger Medicare Part D-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente, der zusammen mit Original Medicare verwendet werden kann
• Ein Medicare Advantage-Plan, der den Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente gemäß Teil D umfasst (diese Medicare Advantage-Pläne werden als MA-PDs bezeichnet).Bei den meisten Medicare Advantage-Plänen handelt es sich um MA-PDs.
• Zusätzlicher Versicherungsschutz von Medicaid (der Versicherungsschutz erfolgt über Teil D) oder Ihres Arbeitgebers oder des Arbeitgebers eines Ehepartners (einschließlich Rentnerversicherung, die als mit Teil D-Versicherung vergleichbar gilt)

Wie oben erläutert, besteht ab 2024 für die Medicare-Teil-D-Deckung keine unbegrenzte Selbstbeteiligung mehr. Und die Selbstbeteiligung gemäß Teil D wird ab 2025 weiter reduziert. Diese Änderungen sind eine Folge des Inflation Reduction Act, der im Jahr 2022 erlassen wurde.

Medicaid

Medicaid ist ein gemeinsames Programm von Bund und Ländern, das medizinische Hilfe für Einzelpersonen und Familien mit geringem Einkommen und relativ geringem Vermögen finanziert. Verschreibungspflichtige Medikamente werden in jedem Bundesstaat von Medicaid abgedeckt, wobei die Empfänger entweder eine geringe Zuzahlung oder gar nichts zahlen.

Allerdings erhalten Personen, die einen doppelten Anspruch auf Medicaid und Medicare haben, über Medicare Teil D Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente.

Medicare-Leistungsempfänger, die bestimmte finanzielle Voraussetzungen erfüllen, können sich für ein Extra-Help-Programm (Zuschuss für Geringverdiener) anmelden, das die Prämie und den Großteil der Kostenbeteiligung für den Rezeptplan übernimmt. Ab 2024 steht aufgrund des Inflation Reduction Act mehr Menschen die volle Extra Help zur Verfügung (vor 2024 hatten einige Personen Anspruch auf teilweise Extra Help, aber diese Begünstigten haben jetzt Anspruch auf volle Extra Help).

Andere Optionen

Wenn Sie einen „Großvater“- oder „Großvater“-Tarif haben, der keine verschreibungspflichtigen Medikamente abdeckt oder Ihren Versicherungsschutz nur auf Generika beschränkt, oder wenn Sie nicht versichert sind, stehen Ihnen eigenständige Versicherungspläne für verschreibungspflichtige Medikamente und Rabattpläne zur Verfügung.

Versicherungsgesellschaften, Apotheken, Arzneimittelhersteller oder Interessen-/Mitgliedsorganisationen wie AARP können diese Pläne anbieten.

Arzneimittelhersteller bieten manchmal Patientenhilfsprogramme und Gutscheine an, die die Arzneimittelkosten für Menschen, deren Krankenversicherung die Medikamente nicht abdeckt, erheblich senken können.

Eigenständige Arzneimittelabdeckung

Die Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente ist als eigenständiger Plan erhältlich. Es funktioniert ähnlich wie bei einer Krankenversicherung: Sie zahlen eine jährliche Prämie und haben dann eine Zuzahlung oder Mitversicherung in der Apotheke.

Die bekannteste Art von eigenständigem Plan ist Medicare Teil D, es gibt jedoch auch privat geführte Pläne. Wenn Sie über einen solchen Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sorgfältig durch, damit Sie wissen, was abgedeckt ist. 

Mit Ausnahme von Medicare Teil D handelt es sich bei den meisten eigenständigen Arzneimittelplänen, die an Verbraucher vermarktet werden, tatsächlich um Arzneimittelrabattpläne, was sich von Arzneimittelversicherungen unterscheidet.

Medikamentenrabattplan

Auch wenn es sich nicht um eine Versicherung handelt, sind Rabattpläne für Arzneimittel in diesem Zusammenhang eine Überlegung wert, da sie Ihnen dabei helfen können, die Kostenlücke zu schließen, die Sie selbst tragen müssen.

Pläne werden häufig von Kettenapotheken und Arzneimittelherstellern angeboten. Bei einem Rabattplan erhalten Sie einen bestimmten prozentualen Rabatt, ähnlich wie bei der Verwendung eines Gutscheins. Sie können eine monatliche oder jährliche Gebühr zahlen und erhalten eine Karte, die Sie Ihrem Apotheker vorlegen können. Einige Pläne, wie etwa Refill Wise, können kostenlos genutzt werden, sind aber nur in bestimmten Apotheken gültig.

Wenn Sie ein teures Rezept benötigen, suchen Sie auf der Website des Herstellers nach einem Rabattplan für Medikamente. Einige Gutscheine können nur eingelöst werdenohneVersicherung, während andere möglicherweise die Zuzahlung oder die Mitversicherungskosten übernehmen. 

Selbst mit einem Rabattplan zahlen Sie möglicherweise immer noch einen erheblichen Betrag für teure Medikamente. Und wenn Sie ein Medikament einnehmen, das nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt ist, und Sie stattdessen ein Rabattprogramm nutzen, um einen reduzierten Preis zu erhalten, wird der von Ihnen gezahlte Betrag nicht auf den jährlichen Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihrer Krankenversicherung angerechnet.