Muss ich meinen Selbstbehalt bezahlen, bevor ich medizinische Versorgung in Anspruch nehmen kann?

Es kommt immer häufiger vor, dass Krankenhäuser und andere medizinische Anbieter von ihren Patienten die Zahlung ihrer Selbstbehalte verlangen, bevor sie medizinische Leistungen erbringen. Beispielsweise ergab eine Umfrage unter etwa 200 Krankenhäusern im Jahr 2024, dass 20 % für bestimmte Eingriffe eine Vorauszahlung verlangten.

Dieser Artikel hilft Ihnen zu verstehen, warum dies geschieht, welche Rechte Sie haben und wie Sie sich in unserem aktuellen Gesundheitssystem zurechtfinden.

Wenn sie eine Vorauszahlung verlangen

Im Allgemeinen verbieten Netzwerkverträge zwischen Versicherern und medizinischen Anbietern dies für medizinische AnbietererfordernZahlung von Selbstbehalten vor der Erbringung medizinischer Leistungen. Sie können es durchaus verlangen, und Patienten haben die Möglichkeit, einen Teil oder den gesamten Selbstbehalt im Voraus zu bezahlen. Ihr Krankenversicherungsplan verbietet es den netzinternen Ärzten jedoch wahrscheinlich, die Behandlung zu verweigern, wenn Sie Ihren Selbstbehalt nicht im Voraus bezahlen können oder wollen.

Idealerweise sollten Sie den Zahlungszeitpunkt rechtzeitig vor Ihrem Eingriff mit der Abrechnungsstelle des Arztes besprechen. 18 Stunden vor der Operation herauszufinden, dass das Krankenhaus möchte, dass Sie Ihren Selbstbehalt in Höhe von 4.000 US-Dollar sofort bezahlen, ist stressig und oft einfach nicht möglich. 

Wenn Sie einen medizinischen Eingriff planen, für den Ihr Selbstbehalt gilt, informieren Sie sich gleich zu Beginn über die Richtlinien der Einrichtung. Sprechen Sie mit Ihrer Krankenversicherung, um zu erfahren, ob es Vertragsverhandlungen mit dieser medizinischen Einrichtung gibt, die erfordern, dass die Rechnung an den Versicherer gesendet wird, bevor dem Patienten die Kosten in Rechnung gestellt werden.

Wenn nicht, möchte das Krankenhaus, die Klinik oder der medizinische Dienstleister möglicherweise, dass Sie mindestens einen Teil des Selbstbehalts im Voraus oder bei Ihrer Ankunft zum medizinischen Eingriff bezahlen (hier ist ein Beispiel dafür, wie das funktioniert, aus dem Krankenhaussystem der University of Wisconsin).

Im Zweifelsfall ist es ratsam, sich an Ihre Krankenkasse und die Versicherungsabteilung Ihres Staates zu wenden, um zu erfahren, ob sie Ratschläge zu Vertragsregeln und staatlichen Vorschriften im Zusammenhang mit der Abrechnung von Arztpraxen haben. Die staatlichen Versicherungsvorschriften gelten nicht für selbstversicherte Gruppenpläne, da diese bundesweit geregelt sind. Je mehr Sie wissen, desto besser können Sie im System navigieren.

So wie es einmal war

In der Vergangenheit war es allgemein anerkannt, dass von den Patienten erwartet wurde, dass sie ihre Zuzahlungen zum Zeitpunkt der Leistungserbringung zahlen, Gebühren, die auf den Selbstbehalt angerechnet wurden, jedoch erst im Nachhinein in Rechnung gestellt wurden.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan also eine Zuzahlung in Höhe von 20 US-Dollar für einen Praxisbesuch vorsah, würde die Arztpraxis diese einziehen, wenn Sie zum Termin kamen.

Wenn Ihr Plan jedoch einen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar vorsah und Sie sich einer Operation unterziehen würden, würden Sie zum Zeitpunkt der Operation nichts bezahlen, würden aber ein paar Wochen später eine Rechnung vom Krankenhaus erhalten.

Zunächst würden sie den Schadensfall an Ihren Versicherer weiterleiten, wo der vom Netzwerk ausgehandelte Tarif berechnet und darüber hinausgehende Beträge abgeschrieben würden. Dann würde der Versicherer seinen Anteil zahlen und das Krankenhaus über Ihren Rechnungsanteil informieren (Sie würden auch eine Leistungserklärung mit den gleichen Informationen erhalten).

Zu diesem Zeitpunkt senden Ihnen das Krankenhaus und die medizinischen Leistungserbringer eine Rechnung (oder mehrere Rechnungen, abhängig von der erbrachten Pflege) über Ihren Selbstbehalt und eine etwaige Mitversicherung.

Warum sie im Voraus abrechnen

Abhängig von der Leistung, die Sie in Anspruch nehmen, und davon, wie viel sie im Verhältnis zu Ihrem Selbstbehalt kostet, verwenden viele medizinische Einrichtungen und Fachkräfte immer noch die traditionelle Methode, mit der Zusendung einer Rechnung zu warten, bis Ihr Eingriff abgeschlossen ist und Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre Rechnung bearbeitet hat.

Es kommt jedoch immer häufiger vor, dass medizinische Dienstleister die Zahlung Ihres Selbstbehalts – teilweise oder vollständig – verlangen, bevor geplante medizinische Leistungen erbracht werden. Dies ist auf verschiedene Faktoren zurückzuführen, darunter steigende medizinische Kosten sowie steigende Selbstbehalte und Gesamtkosten aus eigener Tasche.

Medizinische Dienstleister möchten nicht auf unbezahlten Rechnungen sitzen bleiben und wissen, dass Patienten nach Abschluss des Eingriffs ihre Schulden möglicherweise nicht bezahlen können. Der medizinische Dienstleister kann sie zum Inkasso schicken oder eine Klage gegen den Patienten einreichen.Eine Vorauszahlung ist jedoch eine effektivere Methode, um sicherzustellen, dass die Rechnung bezahlt wird.

Auch Krankenhäuser führen bei Patienten zunehmend Bonitätsprüfungen durch.Anhand der Informationen können sie dann ermitteln, welche Patienten voraussichtlich ihre Rechnungen bezahlen werden, nachdem der Eingriff abgeschlossen ist und der Antrag von der Krankenkasse des Patienten bearbeitet wird. Anhand dieser Informationen kann es sein, dass Krankenhäuser von einigen Patienten eine Vorauszahlung verlangen, von anderen jedoch nicht.

Wie viel werden Sie tatsächlich schulden?

Bitten Sie das Krankenhaus um einen Kostenvoranschlag für Ihre Schulden. Bedenken Sie dabei, dass die ausgehandelten medizinischen Kosten in der Regel weitaus niedriger sind als die Einzelhandelskosten. Und überprüfen Sie ihre Schätzung noch einmal anhand Ihres Krankenversicherungsplans, um zu sehen, ob sie ungefähr gleich sind.

Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren einige neue Preistransparenzregeln eingeführt, die es den Verbrauchern erleichtern, im Voraus Zugang zu den Gesundheitskosten zu erhalten (anstatt nach Abschluss des Verfahrens auf die Leistungserklärung warten zu müssen). Die Regeln zur Preistransparenz in Krankenhäusern traten im Jahr 2021 in Kraft, und die Regeln zur Preistransparenz bei Krankenversicherungen wurden bis Anfang 2024 vollständig umgesetzt.

Die medizinische Einrichtung weiß möglicherweise im Voraus nicht genau, welche Pflege sie leisten muss, da dies manchmal davon abhängt, was sie während des Eingriffs erlebt. Aber für die Pflege, von der Sie wissen, dass Sie sie benötigen, stellen Sie sicher, dass Sie den ausgehandelten Tarif kennen, den Ihr Krankenversicherungsplan mit diesem medizinischen Anbieter für diese spezifische Leistung vereinbart hat.

Beachten Sie, dass die Mitversicherung anders ist, da es sich um einen Prozentsatz des Gesamtbetrags handelt, den die Krankenversicherung mit dem medizinischen Anbieter ausgehandelt hat. Da es sich bei der Mitversicherung nicht um einen Pauschalbetrag handelt, ist es besonders wichtig, mit der Zahlung der Mitversicherungsgebühren zu warten, bis der Anspruch bearbeitet wurde. Eine Ausnahme wäre eine Situation, in der Sie wissen, dass Sie die Gesamtsumme Ihrer Krankenkassenversicherung einhalten werden. In diesem Fall wird es, selbst wenn Sie den gesamten Betrag im Voraus bezahlen, nicht teurer, als wenn Sie auf die Bearbeitung des Anspruchs gewartet hätten.

Im vorherigen Beispiel zum MRT ist der tatsächliche Betrag, den Sie zahlen müssen, jedoch erst dann sicher, wenn Ihr Versicherer den Anspruch bearbeitet hat. Aber auch hier stellen die Preistransparenzregeln für Krankenversicherungen sicher, dass Sie im Voraus herausfinden können, wie hoch der ausgehandelte Preis Ihrer Krankenversicherung für eine MRT in der von Ihnen genutzten Einrichtung ist.

Wenn der Arzt Sie auffordert, einen Teil Ihrer Selbstbeteiligung im Voraus zu zahlen, und unklar ist, wie viel Sie tatsächlich schulden, besprechen Sie die Situation mit Ihrem Versicherer, bevor Sie dem Krankenhaus Geld überweisen. Stellen Sie sicher, dass der Betrag, den das Krankenhaus von Ihnen verlangt, dem Tarif entspricht, den Ihr Versicherer mit ihm ausgehandelt hat, und nicht dem Einzelhandelstarif.

Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, ob der Vertrag es Ihnen erlaubt, die Vorauszahlungsanfrage des Arztes abzulehnen. Sie sollten warten können, bis der Schadensfall an Ihre Versicherung weitergeleitet und der Preis entsprechend dem Netzvertrag angepasst wird. Zu diesem Zeitpunkt erhalten Sie vom Krankenhaus eine genaue Rechnung, die Sie so schnell wie möglich bezahlen sollten.

Verweigerung der Pflege aufgrund der Zahlungsfähigkeit

Es gibt manchmal ein Missverständnis über die Verpflichtung von Krankenhäusern, unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Patienten Pflege zu leisten.

Seit 1986 verpflichtet das Emergency Medical Treatment and Labour Act (EMTALA) alle Krankenhäuser, die Medicare akzeptieren (praktisch alle Krankenhäuser in den USA), dazu, allen Personen, die in der Notaufnahme ankommen – einschließlich schwangeren Menschen während der Wehen – unabhängig von ihrem Versicherungsstatus oder ihrer Fähigkeit, die Pflege zu bezahlen, Untersuchungs- und Stabilisierungsdienste anzubieten.

Die Notaufnahme muss:

• Screening Sie, um das Problem zu ermitteln
• Bieten Sie Stabilisierungsdienste an (z. B. können sie Sie aus Geldmangel nicht verbluten lassen)

Sie müssen nichts darüber hinaus leisten, wenn sie nicht sicher sind, ob Sie dafür bezahlen können, und EMTALA erstreckt sich nicht auf Pflegeleistungen, die über den Notfalldienst hinausgehen.

Ein vorab geplanter medizinischer Eingriff unterliegt also keinen Regeln, die Krankenhäuser dazu verpflichten, unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Patienten Pflege zu leisten. 

Wenn Sie jedoch über Medicare versichert sind, stellen die Bundesvorschriften sicher, dass Ihnen die Pflege nicht verweigert werden kann, weil Sie Ihre voraussichtlichen Kosten nicht im Voraus bezahlt haben. Die Centers for Medicare and Medicaid Services stellen Folgendes klar: “Außer in seltenen Fällen, in denen eine Vorauszahlung erforderlich ist, muss jede Zahlungsaufforderung als Aufforderung und ohne übermäßigen Druck erfolgen. Dem Anspruchsberechtigten (und dessen Familie) darf kein Grund zur Befürchtung gegeben werden, dass die Aufnahme oder Behandlung aufgrund der Nichtzahlung der Vorauszahlung verweigert wird.”

Und wenn Sie privat versichert sind, kann es sein, dass Ihr Krankenversicherungsvertrag mit dem Arzt es Ihnen verbietet, von Ihnen eine vorzeitige Zahlung Ihrer Selbstbeteiligung zu verlangen. Wenn Sie jedoch frühere Arztrechnungen nicht bezahlt haben und der Einrichtung dennoch Geld schulden, kann es sein, dass diese die weitere Behandlung verweigert.

Erhöhung der Selbstbehalte

Der ACA begrenzt die Höhe der netzwerkinternen Selbstbeteiligungskosten, aber die Grenze selbst ist ziemlich hoch. Im Jahr 2024 können die Kosten für Krankenversicherungen bis zu 9.200 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.400 US-Dollar für eine Familie betragen.

Bei vielen Krankenversicherungen liegen die Eigenbeteiligungsgrenzen weit unter diesen Beträgen, aber die Selbstbehalte bei einzelnen Marktplänen belaufen sich oft auf mehrere Tausend Dollar (Kostenbeteiligungsermäßigungen senken diese Selbstbehalte für berechtigte Personen, solange sie sich im Austausch für einen Silberplan entscheiden).

Auch von Arbeitgebern geförderte Pläne müssen sich an die ACA-Obergrenze für Selbstbeteiligungen halten, weisen jedoch tendenziell Selbstbehalte und Selbstbeteiligungen auf, die niedriger sind als auf dem Einzelmarkt. Im Jahr 2024 betrug der durchschnittliche Selbstbehalt für Personen mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung 1.735 US-Dollar für eine einzelne Person.

Dennoch berichtete die Federal Reserve im Jahr 2023, dass etwa 37 % der Erwachsenen in den USA nicht in der Lage wären, 400 US-Dollar aufzubringen, um eine unerwartete Rechnung zu decken, oder dass sie etwas verkaufen müssten, um die Kosten zu decken.

Das stellt ein Rätsel dar, wenn Menschen einen unerwarteten, aber notwendigen medizinischen Eingriff und eine relativ hohe Selbstbeteiligung haben. Es stellt auch Krankenhäuser und medizinisches Fachpersonal vor ein Rätsel: Einerseits muss die Gesundheitsfürsorge für die Bewohner gewährleistet werden, andererseits müssen auch genügend Einnahmen generiert werden, um finanziell überlebensfähig zu bleiben.