Was ist eine lebenslange maximale Leistung?

ByDr. J. K. Hartmann

Die lebenslange maximale Versicherungsleistung ist der Gesamtbetrag in Dollar, den Ihre Versicherungsgesellschaft im Laufe Ihres Lebens für nicht unbedingt notwendige Gesundheitsversorgung auszahlt. In Krankenversicherungspolicen enthaltene lebenslange Höchstleistungsklauseln gelten nicht für Leistungen, die gemäß dem Affordable Care Act (ACA) als „wesentliche Gesundheitsleistungen“ gelten.

Viele Versicherungspolicen, wie etwa die Pflegeversicherung und die Zahnversicherung, nutzen diese Bestimmungen, die lebenslangen Höchstleistungen sind jedoch meist an die Krankenversicherung gebunden.

Wichtige Erkenntnisse

  • Lebenslange Höchstleistungen sind die Dollargrenze, die eine Krankenversicherung über Ihr Leben hinweg abdeckt.
  • Der Affordable Care Act (ACA) hindert Versicherer daran, Höchstgrenzen für wesentliche Gesundheitsleistungen festzulegen.
  • Bei nicht unbedingt notwendiger Pflege können lebenslange Höchstleistungen gewährt werden.

Mit dem Affordable Care Act wurden die Lebenszeitgrenzen geändert

Der ACA, auch bekannt als „Patient Protection and Affordable Care Act“ (PPACA) oder „Obamacare“, beseitigte im Jahr 2010, als das Gesetz in Kraft trat, lebenslange Höchstleistungsklauseln in Gesundheitspolicen für wesentliche Dienstleistungen.

In den Krankenversicherungsplänen enthaltene Zahn- und Augenversicherungen können maximale jährliche Leistungen und lebenslange maximale Leistungen bieten. Mund- und Sehpflege gelten für Kinder als unerlässlich, nicht jedoch für Erwachsene.

Kein lebenslanger Maximalvorteil für wesentliche Dienste

Für Policen, die am oder nach dem 23. September 2010 ausgestellt oder erneuert werden, können keine lebenslangen Höchstleistungen gelten. Durch den ACA wird den Krankenversicherern auch die Möglichkeit entzogen, jährliche Höchstbeträge für wesentliche Gesundheitsleistungen festzulegen.Die Menschen haben Zugang zu dringender medizinischer Versorgung und Behandlung, ohne befürchten zu müssen, dass dadurch eine bestimmte Grenze überschritten wird.

Dies sind wesentliche Dienste im Sinne des ACA:

  • Ambulante Patientenversorgung
  • Notdienste
  • Krankenhausaufenthalt
  • Schwangerschaft, Mutterschaft und Neugeborenenbetreuung 
  • Dienstleistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Substanzgebrauchsstörungen
  • Rehabilitationsdienste und -geräte 
  • Labordienstleistungen
  • Präventive und Wellness-Dienstleistungen sowie Management chronischer Krankheiten
  • Pädiatrische Dienstleistungen, einschließlich Mund- und Sehpflege
  • Rezepte

Unterscheiden sich die lebenslangen Höchstleistungen je nach Bundesland?

Lebenslange Höchstleistungen für wesentliche Gesundheitsvorteile sind in keinem Staat zulässig. Nirgendwo in den USA gibt es lebenslange oder jährliche Höchstleistungsklauseln für wesentliche Leistungen. Die lebenslangen Höchstleistungen für nicht wesentliche Leistungen können jedoch je nach Bundesstaat und Krankenversicherungsplan variieren.

Notiz

Teurere Tarife bieten unter Umständen zusätzlichen Versicherungsschutz. Daher ist es wichtig, sich nach Preisen umzusehen und die verschiedenen Bestimmungen der Tarife zu vergleichen, z. B. die jährlichen und lebenslangen Höchstleistungen. Dann können Sie bei der Auswahl einer Krankenversicherung eine kluge Wahl treffen.

Nach Erreichen des jährlichen oder lebenslangen Höchstbetrags könnte es sein, dass Sie auf lange Sicht viel mehr zahlen, wenn Ihre Police eine niedrigere lebenslange Höchstleistung für nicht wesentliche Gesundheitsleistungen vorsieht.

Wie eine lebenslange Höchstleistung angewendet werden kann 

Sie sollten wissen, ob Ihre Krankenversicherung eine lebenslange Höchstleistung vorsieht und wenn ja, für welche nicht wesentlichen Leistungen diese gelten könnte. Ihre Krankenversicherung überwacht die Beträge, die sie im Laufe Ihres Lebens zahlt. Es informiert Sie, wenn Sie sich Ihrem Limit für nicht wesentliche Dienste nähern.

Notiz

Die einzigen Ausnahmen von diesen Gesetzen betreffen Bestandskrankenversicherungen. In diesem Fall müsste der Versicherer Sie benachrichtigen, wenn Sie einen Bestandsschutzplan haben.

Sind lebenslange Höchstleistungen ein Problem?

Lebenslange oder jährliche Höchstleistungen sind für jeden Versicherungsnehmer ein Problem, da sie den Punkt markieren, an dem Ihre Versicherung die Zahlung für medizinische Leistungen einstellt und die Kosten auf Sie umleitet. Aber die Definition der wesentlichen Gesundheitsleistungen und die Rolle, die der ACA dabei gespielt hat, Menschen mit Krankenversicherung dabei zu helfen, einen fairen und angemessenen Schutz zu erhalten, haben das Ausmaß der Besorgnis verändert.

Der uneingeschränkte Zugang zu wesentlichen Dienstleistungen verbessert die Lebensqualität und die Leistungen der Versicherten erheblich. Der ACA verringerte die Bedenken der Verbraucher hinsichtlich lebenslanger maximaler Vorteile, da er sich nicht mehr auf wesentliche Gesundheitsvorteile bezieht.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Wie kann ich wissen, dass eine lebenslange Höchstleistung angewendet wird?

Sie werden höchstwahrscheinlich einen Anruf oder einen Brief von Ihrer Krankenversicherung erhalten, in dem Ihnen mitgeteilt wird, dass Sie kurz vor dem Erreichen Ihrer lebenslangen Höchstleistung stehen, wenn Sie nicht durch die ACA-Bestimmungen geschützt sind. Darin sollte erklärt werden, dass Ihre nicht unbedingt notwendigen Behandlungen oder Medikamente nicht mehr abgedeckt werden, sobald Sie Ihr Limit erreicht haben.

Kann der vom ACA gebotene Schutz rückgängig gemacht oder aufgehoben werden?

Das Affordable Care Act kann jederzeit geändert oder ersetzt werden, auch wenn dies unwahrscheinlich erscheint. In diesem Fall können die Versicherungsgesellschaften möglicherweise wieder die maximalen Leistungsgrenzen für alle Leistungen durchsetzen. Es ist wichtig, die Situation im Auge zu behalten, da sie Ihre Gesundheit und Ihre Finanzen gefährden kann, wenn Sie älter werden oder wenn Sie schwer verletzt sind und die lebenslangen Höchstleistungen nicht mehr erbracht werden.