Medizinische Notwendigkeit und die Auswirkung auf die Versicherung

ByDr. J. K. Hartmann

Das Konzept der medizinischen Notwendigkeit ist von entscheidender Bedeutung, wenn es darum geht, Ihre Krankenversicherung und Ihren Versicherungsschutz zu verstehen. Wenn bei Ihnen ein Eingriff oder eine Dienstleistung durchgeführt wird und diese nicht durch Ihren Tarif abgedeckt ist, kann es sein, dass dies daran lag, dass sie medizinisch nicht notwendig war. Medicare hat beispielsweise spezifische Kriterien dafür, was als medizinische Notwendigkeit gilt.

Wichtige Erkenntnisse

  • Mit dem Begriff „medizinische Notwendigkeit“ beschreiben Krankenkassen, ob ein medizinischer Eingriff für Ihre Gesundheit unerlässlich ist.
  • Ob Ihr Versicherer einen Eingriff als medizinisch notwendig erachtet, bestimmt, wie viel der Kosten, wenn überhaupt, übernommen wird.
  • Bis zu einem gewissen Grad variieren die Definitionen der medizinischen Notwendigkeit von Versicherer zu Versicherer und von Staat zu Staat.
  • Bevor Sie einen medizinischen Eingriff durchführen lassen, sollten Sie sich darüber informieren, was Ihre Versicherung abdeckt und ob es günstigere Alternativen gibt.

Was ist medizinische Notwendigkeit?

Als medizinische Notwendigkeit kann ein medizinischer Eingriff, eine medizinische Dienstleistung oder ein medizinischer Test definiert werden, der nach der Diagnose eines Arztes erforderlich ist.

Die US-amerikanischen Centers for Medicare & Medicaid Services definieren medizinische Notwendigkeit als „Gesundheitsdienstleistungen oder -bedarf, die zur Diagnose oder Behandlung einer Krankheit, Verletzung, eines Zustands, einer Krankheit oder ihrer Symptome erforderlich sind und anerkannten medizinischen Standards entsprechen“.

Notiz

Das Sozialversicherungsgesetz legt fest, dass „keine Zahlung gemäß Teil A oder Teil B für Ausgaben geleistet werden darf, die für Gegenstände oder Dienstleistungen entstehen, … die … nicht angemessen und notwendig für die Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder Verletzung oder zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit eines missgebildeten Körpermitglieds sind.“

Medizinische Notwendigkeit und Ihre Versicherung

Wenn es um die Bezahlung eines Krankenversicherungsanspruchs geht, müssen Sie sicherstellen, dass alle von Ihnen durchgeführten Leistungen oder Verfahren abgedeckt werden. Einer der Schlüssel zur Erstattung einer Krankheitskosten besteht darin, zu verstehen, was Ihre Versicherung als medizinische Notwendigkeit ansieht. Auch wenn es Listen einiger üblicherweise akzeptierter Verfahren oder vorbeugender Maßnahmen gibt, die unter die Kategorie der medizinischen Notwendigkeit fallen können, ist manchmal nicht so klar, ob etwas die Kriterien erfüllt.

Notiz

Wenn Ihre Krankenversicherung etwas nicht als medizinisch notwendig anerkennt, beeinträchtigt dies Ihre Fähigkeit, die Kosten für medizinische Behandlungen erstattet zu bekommen oder von Ihrem Plan abgedeckt zu werden.

Zum Beispiel in In einigen Fällen kann eine plastische Operation als medizinisch notwendig erachtet werden und im Rahmen einer Krankenversicherung abgedeckt werden. Es ist jedoch nicht abgedeckt, wenn es sich um ein Wahlverfahren handelt.

Identifizieren, ob etwas abgedeckt ist

Bevor Sie sich einem medizinischen Eingriff oder Test unterziehen, sollten Sie Ihr Bestes tun, um zunächst herauszufinden, ob dieser von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird. Der erste Schritt besteht darin, sicherzustellen, dass ein Arzt die erforderliche Behandlung oder Tests genehmigt oder angefordert hat.

Neben einer ärztlichen Begutachtung müssen Sie noch weitere Kriterien erfüllen. Auch wenn Ihr Arzt einen Test angeordnet hat, bedeutet dies nicht, dass die Krankenkasse ihn als medizinisch notwendig erachtet.

So überprüfen Sie Ihre Deckungskriterien

Lesen Sie Ihre Krankenversicherungsunterlagen oder rufen Sie Ihren Krankenversicherer an, um ihn zu fragen, welche Art von Versicherungsschutz Sie für einen bestimmten Eingriff oder Test haben. Die meisten Anbieter verfügen auch über Websites, auf denen die abgedeckten Verfahren aufgeführt sind. Bitte beachten Sie auch, dass es Ausschlüsse oder Beschränkungen für den Betrag geben kann, den das Unternehmen erstattet.

Achten Sie auf Grenzen dafür, wie oft Sie für eine bestimmte Dienstleistung, einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung versichert sind. Manchmal begrenzt eine Krankenversicherung die Anzahl der Eingriffe oder den Gesamtbetrag, der für einen Eingriff zu zahlen ist. Daher kann es irreführend sein, herauszufinden, ob der Eingriff abgedeckt ist.

Für einige Verfahren ist möglicherweise nur ein Teil der Kosten abgedeckt, während andere den gesamten Eingriff und damit verbundene Aspekte erstatten. Besprechen Sie diese Einschränkungen auch mit Ihrem Arzt. Möglicherweise gibt es alternative Tests, die unter Ihre Versicherungsrichtlinien fallen. Die Entscheidung für die teuerste Option ist möglicherweise nicht immer die beste.

Prüfen Sie sorgfältig, ob Sie für den Versicherungsschutz ein bestimmtes Pflegezentrum oder Krankenhaus im Netzwerk aufsuchen müssen. Manchmal führt der Besuch eines Labors, Arztes, Krankenhauses oder einer Klinik außerhalb Ihres Gesundheitsnetzes dazu, dass Sie vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind – oder die Versicherungssumme begrenzt wird. Wenn Sie beispielsweise einen Medicare Advantage-Plan haben, stehen Ihnen möglicherweise mehr Optionen zur Verfügung.

Gilt nicht als medizinische Notwendigkeit

Ihre Krankenversicherung erlaubt Ihnen keinen längeren Krankenhausaufenthalt als im Krankenversicherungsplan oder über die von Medicare genehmigte Aufenthaltsdauer hinaus. Auch der Gang in ein Krankenhaus zur Behandlung dort, wenn es andere, kostengünstigere Einrichtungen gab, die diese Leistung hätten erbringen können, wird von Ihrem Versicherer wahrscheinlich nicht zugelassen.

Aufgrund dieser genehmigten Einstellung ist es wichtig, sich bei Ihrem Medicare- oder anderen Krankenversicherungsplan zu erkundigen, bevor Sie entscheiden, wo Sie Dienstleistungen oder Behandlungen in Anspruch nehmen möchten. Sie möchten nicht dafür bezahlen müssen, dass Sie am falschen Ort sind.

Selbst wenn Physiotherapie abgedeckt ist oder als medizinisch notwendig erachtet wird, ist die Anzahl der Behandlungen, die in die Kategorie der medizinisch notwendigen Behandlung fallen, begrenzt. Informieren Sie sich unbedingt darüber, denn für diese Art von Diensten gibt es in der Regel ein Limit.

Außerdem gelten bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente möglicherweise nicht als medizinisch notwendig. Zum Beispiel Medikamente zur Behandlung von Fruchtbarkeit, Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme und vielen anderen.

Wer bestimmt die Notwendigkeit?

Es gibt keinen Unterschied in der Definition der „medizinischen Notwendigkeit“, je nachdem, ob Sie Medicare oder Medicaid beziehen. Allerdings kann die Liste der enthaltenen Leistungen in anderen Krankenversicherungsplänen variieren. Während die Bundesregierung auf einigen Ebenen die Richtlinien erstellt, bestimmen auch die einzelnen Plananbieter und die lokalen Landesrichtlinien, was abgedeckt wird.

Sie können die Liste der National Coverage Determinations (NCD) überprüfen oder eine Internetsuche durchführen, um mehr über Local Coverage Determinations zu erfahren.

Abgedeckte Präventivleistungen

Einige vorbeugende Leistungen können als medizinische Notwendigkeit abgedeckt werden. Beispielsweise können der jährliche Gesundheitsbesuch oder bestimmte Tests oder Verfahren, die gesundheitlichen Problemen vorbeugen oder diese frühzeitig erkennen, von Ihrem Versicherer übernommen werden.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Was ist eine Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit?

Eine Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit ist ein offizielles Dokument, in dem ein Arzt ein bestimmtes Gerät empfiehlt. Beispielsweise muss jemand mit obstruktiver Schlafapnoe eine Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit für ein PAP-Gerät (Positive Airway Pressure) einholen.Ab 2023 wird die Regierung diese Zertifikate jedoch nicht mehr verlangen.

Wann betrachtet Medicare einen Krankenwagen als medizinische Notwendigkeit?

Ein Krankenwagen gilt als medizinisch notwendig, wenn alle anderen Transportmittel nicht akzeptabel sind. Wenn alle anderen Transportmöglichkeiten die Gesundheit des Patienten gefährden würden, übernimmt Medicare Teil B die Kosten für den Krankenwagen.Die Anordnung eines Arztes für einen Krankenwagen garantiert nicht unbedingt, dass dieser abgedeckt ist.