Den Krankenversicherungsschutz verstehen

ByDr. J. K. Hartmann

Bei der Krankenversicherung handelt es sich um eine Art Vertrag zwischen Ihnen und einem Finanzinstitut oder einer Versicherungsgesellschaft, der einen Teil oder die gesamten Kosten für Ihre medizinische Versorgung übernimmt. Im Gegenzug müssen Sie in der Regel eine monatliche Gebühr – eine sogenannte Prämie – an den Versicherer zahlen. Lesen Sie weiter, um eine Beschreibung der allgemeinen Krankenversicherungsbedingungen und der Funktionsweise der Krankenversicherung zu erhalten.

Wichtige Erkenntnisse

  • Bei der Krankenversicherung handelt es sich um einen Vertrag zwischen Ihnen und einer Versicherungsgesellschaft, der einen Teil Ihrer Arzt- oder Gesundheitskosten übernimmt.
  • Als Gegenleistung für die Bezahlung Ihrer medizinischen Kosten müssen Sie eine monatliche Prämie oder Gebühr an den Versicherer zahlen.
  • Wenn Ihnen medizinische Kosten entstehen, überweisen Sie oder Ihr Leistungserbringer einen Antrag zur Zahlung an die Versicherungsgesellschaft.
  • Einige Versicherungspläne sehen einen jährlichen Selbstbehalt vor, bei dem es sich um einen festen Betrag handelt, den Sie an den Krankheitskosten bezahlen müssen, bevor Ihre Versicherung in Kraft tritt.
  • Bei der Mitversicherung handelt es sich um die Kosten, die Sie mit Ihrer Krankenversicherung teilen, und es handelt sich um einen Prozentsatz der Gesamtzahlung der Leistung nach Abzug der Selbstbeteiligung.

Was ist eine Krankenversicherung?

Eine Krankenversicherung ist eine Art Police oder Vertrag zwischen Ihnen und einem Finanzinstitut – einer sogenannten Versicherungsgesellschaft –, die einen Teil Ihrer Arzt- oder Gesundheitskosten übernimmt. Im Gegenzug sind Sie für die Zahlung einer monatlichen Prämie oder Gebühr an den Versicherer verantwortlich.

Die monatliche Zahlung wird in einem Fonds zusammengefasst, den das Unternehmen zur Begleichung von Ansprüchen verwendet. Wenn Sie medizinische Ausgaben planen müssen, überweisen Sie oder Ihr Leistungserbringer bei der Versicherungsgesellschaft einen Anspruch auf die von Ihnen erhaltene Leistung. Die Versicherungsgesellschaft zahlt den Anspruch an das Krankenhaus oder den medizinischen Leistungserbringer in der in Ihrem Vertrag genannten Höhe. Möglicherweise erhalten Sie auch eine Rechnung über einen Teil des geschuldeten Betrags.

In Ihrem Versicherungsvertrag sind zahlreiche Regeln festgelegt. Dazu gehören unter anderem die Ärzte oder Leistungserbringer, die Sie aufsuchen können, die Höhe Ihrer Vorauszahlung, der Anteil der Gesamtkosten, den der Versicherer übernimmt, und der Anteil, den Sie selbst tragen müssen.

Es gibt eine Vielzahl von Krankenversicherungsplänen, von denen jeder eine breite Palette an Merkmalen aufweist, die sich von einem zum anderen unterscheiden können. Auch die Deckungssummen können stark variieren. Stellen Sie daher sicher, dass Sie wissen, welche Pflegearten Ihre eigene Versicherung abdeckt und wie viel es Sie bei jedem Schritt kosten wird.

Mitversicherung

Mitversicherung sind die Kosten, die Sie mit Ihrer Krankenversicherung teilen.Es handelt sich um einen Prozentsatz der Gesamtzahlung der Dienstleistung nach Abzug des Selbstbehalts. In manchen Fällen gilt es pauschal, in den meisten Fällen unterscheidet es sich jedoch je nach Art der Dienstleistung. Beispielsweise zahlen Sie möglicherweise nur 10 % für eine Standarduntersuchung, aber 50 % für eine komplexe Dienstleistung.

Der Mitversicherungsschutz wird in der Regel als geteilter Prozentsatz ausgedrückt, wobei Sie einen Teil schulden und die Versicherungsgesellschaft den verbleibenden Prozentsatz schuldet. Eine übliche Mitversicherungsaufteilung beträgt beispielsweise 80/20, was bedeutet, dass der Versicherer 80 % der medizinischen Kosten übernimmt und Sie die anderen 20 % bezahlen müssen.

Notiz

Marketplace-Krankenversicherungspläne gibt es in den Stufen Bronze (Versicherung zahlt 60 %, Sie zahlen 40 %), Silber (70/30), Gold (80/20) und Platin (90/10).

Mitversicherung und Ihr Selbstbehalt

Die Mitversicherung funktioniert parallel zu Ihrem Selbstbehalt in Ihrer Abschlussrechnung. Nehmen Sie die Gesamtkosten und ziehen Sie den Selbstbehalt ab. Der verbleibende Betrag ist der Betrag, für den die Mitversicherungsklausel gilt.

Angenommen, Sie haben eine Gesundheitsrechnung in Höhe von 1.200 US-Dollar mit einem Selbstbehalt von 200 US-Dollar und einer 80/20-Mitversicherungsklausel. Der Gesamtbetrag der Dienstleistung (1200 $) abzüglich der Selbstbeteiligung (200 $) beträgt 1000 $. Basierend auf der 80/20-Mitversicherung würden Sie 20 % (oder 200 $, also 20 % von 1.000 $) abdecken. Der Versicherer würde 80 % (800 $) abdecken. Alles in allem haben Sie 400 US-Dollar gezahlt, und Ihre Krankenversicherung zahlt 800 US-Dollar, um die Gesamtkosten von 1200 US-Dollar zu decken.

Notiz

Wenn Sie nur über eine Krankenversicherung verfügen, entfällt die Leistungskoordinierung, da es keinen anderen Krankenversicherungsplan gibt, mit dem Sie sich koordinieren können. 

Zuzahlung

Die Zuzahlung (oder „Zuzahlung“) ist ein fester Betrag, den Sie zahlen müssen, wenn Sie bestimmte medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. In Ihrem Krankenversicherungsplan wird festgelegt, welche Arten von Leistungen mit Zuzahlungen verbunden sind. Zuzahlungen können auf die gleiche Weise für den gesamten Leistungsumfang eines Krankenversicherungsplans gelten oder auch nicht.

Dies ist einer der vielen Gründe, warum Sie sich mit den Einzelheiten Ihres Vertrags vertraut machen sollten. Sie möchten wissen, welche Kosten Sie vollständig tragen müssen und von welchen Sie nur einen Teil bezahlen müssen. Zuzahlungen erfolgen am häufigsten bei normalen Arztbesuchen und wenn Sie Medikamente kaufen müssen. Zuzahlungen werden oft mit Selbstbehalten verwechselt, sie sind jedoch nicht dasselbe.

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt bezieht sich auf den Geldbetrag, den Sie jedes Jahr zahlen müssen, bevor Ihre Krankenversicherung in Kraft tritt und alle medizinischen Kosten abdeckt.Bei Ihrem jährlichen Selbstbehalt handelt es sich um eine Selbstbeteiligung, bei der es sich in der Regel um einen festen Betrag handelt.

Je höher der Selbstbehalt, desto günstiger ist in der Regel Ihre monatliche Prämie. Der Grund dafür ist, dass Sie sich bei Abschluss einer Krankenversicherung mit hoher Selbstbeteiligung bereit erklären, einen größeren Teil der medizinischen Kosten selbst aus eigener Tasche zu tragen, sodass der Versicherer Ihnen nicht so viel für die Prämie in Rechnung stellt.

Notiz

Die Verwendung eines Krankenversicherungsplans mit hohem Selbstbehalt (HDHP) kann eine Möglichkeit sein, Prämien zu sparen. Wenn Sie über ein HDHP verfügen, sollten Sie auch über ein Gesundheitssparkonto nachdenken. Hierbei handelt es sich um eine Art Sparkonto mit Steuervorteilen, mit dem Sie möglicherweise noch mehr Geld sparen können.

Ihr Selbstbehalt in Aktion

Um zu erklären, wie ein Selbstbehalt funktioniert, nehmen wir an, Sie haben einen Selbstbehalt von 50 $ für den zahnärztlichen Teil Ihrer Police. Ihre Zahnarztrechnung beträgt 475 $. Wenn Sie den Anspruch bei der Versicherungsgesellschaft einreichen, werden Ihnen nur 425 US-Dollar erstattet, da Sie über die Selbstbeteiligung für die ersten 50 US-Dollar der Kosten verantwortlich sind.

Die gute Nachricht ist, dass der einmal gezahlte Selbstbehalt erst für die neue Laufzeit, die meist ein ganzes Jahr beträgt, wieder in Kraft tritt. Wenn Sie einen Monat später einen zweiten Zahnarztbesuch haben, müssen Sie den Selbstbehalt nicht erneut bezahlen, da Sie ihn für diesen Zeitraum bereits mit der vorherigen Rechnung bezahlt haben.

Meistens wird der Selbstbehalt als Betrag pro Jahr angegeben. Das bedeutet, dass bei einer Verlängerung Ihres Plans der Selbstbehalt wieder in Kraft tritt. Möglicherweise können Sie einige Leistungen in Anspruch nehmen, beispielsweise normale Arztbesuche, ohne vorher die Selbstbeteiligung zu begleichen. Wenn Ihre Krankenversicherung sowohl Sie als auch Ihre Familie abdeckt, kann es sein, dass für jedes Mitglied ein eigener Selbstbehalt gilt.

Notiz

Selbstbehalte gelten nicht für alle Deckungen in gleicher Weise und können zwischen den Leistungsarten desselben Plans variieren. Beispielsweise kann eine Person einen Selbstbehalt von 10 $ für die Sehkraft haben, aber einen Selbstbehalt von 50 $ für Zahnbehandlungen und überhaupt keinen für Medikamente.

Doppelte Abdeckung

Von einer Doppelversicherung spricht man, wenn Sie durch zwei Krankenversicherungen versichert sind oder wenn Sie über eine zusätzliche Zusatzversicherung verfügen. Dies ist häufig der Fall, wenn Sie sich beruflich für die Krankenversicherung anmelden. Sie bieten möglicherweise viele Optionen für einen Hauptkrankenversicherungsplan sowie zusätzliche Optionen für Zahn- und Sehkraftversicherungen an.

Eine Person kann durch zwei Krankenversicherungspläne abgedeckt sein, ist jedoch nur der Hauptversicherte für einen von ihnen. Der Hauptversicherte ist der in der Police genannte Hauptversicherte. Die Krankenkasse, die Sie als Erstsemester versichert, wird Erstversicherer oder Erstversorger genannt.

Bei der Koordinierung der Leistungen kommt es darauf an, wie Sie in diesen Verträgen definiert sind. Ihr primärer Anbieter trägt den Großteil der Kosten einer Dienstleistung und wird ihm zuerst in Rechnung gestellt. Wenn Sie Hauptversicherer in mehr als einem Plan sind, gelten die Regeln der Leistungskoordinierung, um die Reihenfolge festzulegen, in der jeder Versicherer zahlen würde. 

Der Vorteil der doppelten Absicherung

Wenn eine Person durch zwei Krankenversicherungen versichert ist, hat sie einen Vorteil und kann viel Geld bei der Gesundheitsversorgung sparen. Dies liegt daran, dass, wenn der Hauptplan die Zahlung einstellt, beispielsweise bei einer Mitversicherungsklausel, der zweite Plan möglicherweise einspringt und den Rest zahlt. Dies könnte dazu führen, dass der Eingeschriebene nichts bezahlen muss.

Koordination der Leistungen

Eine Leistungskoordinierung findet statt, wenn Ihr Arzt oder ein anderer Anbieter auf mehr als einen Plan zurückgreifen kann, um die Kosten einer Leistung zu decken. Mit anderen Worten: Sie können Krankenversicherungsleistungen aus mehr als einer Quelle erhalten.

Beispiel für eine doppelte Deckung

Angenommen, Sie haben einen Krankenversicherungsplan, der für eine bestimmte Leistung bis zu 1.000 US-Dollar pro Jahr zahlt, sind aber auch durch einen zweiten Plan Ihres Partners versichert, der für dieselbe Leistung bis zu 500 US-Dollar pro Jahr zahlt. Sobald die Mittel in Ihrem Hauptplan aufgebraucht sind oder Sie Ihr jährliches Deckungslimit erreicht haben, können die verbleibenden Kosten möglicherweise weiterhin durch den Plan Ihres Partners abgedeckt werden. Der Gesundheitsdienstleister würde die Leistungen koordinieren, um sicherzustellen, dass jeder Plan einen Teil der Leistung übernimmt.

Doppelte Deckung und Mitversicherung

Wenn Ihr Hauptkrankenversicherungsplan eine 80/20-Mitversicherungsklausel für eine bestimmte Art von Leistung enthält und Sie über eine Doppelversicherung verfügen, übernimmt dieser 80 % der Kosten, und die 20 % werden von Ihrem zweiten Krankenversicherungsplan übernommen. Da Sie durch die Doppelversicherung versichert sind, führt die Koordinierung der Leistungen dazu, dass Sie nichts aus eigener Tasche bezahlen müssen.

Wenn jedoch sowohl Ihr Hauptplan als auch Ihr Zweitplan eine 80/20-Mitversicherung haben, kommt dieser Prozess nicht zur Anwendung. Nachdem Ihr Hauptplan die 80 % bezahlt hat, erfolgt keine Zahlung an Swip Health durch den zweiten Plan, da dieser auch nur 80 % gezahlt hätte. Mit anderen Worten: Der Gesamtschutz, den Sie erhalten würden, würde immer 80 % betragen, und es besteht keine Möglichkeit, die Leistungen zu verdoppeln. 

Wenn Ihr Hauptplan jedoch eine 50/50-Mitversicherung und Ihr Zweitplan eine 80/20-Mitversicherung hätte, würde die Koordinierung der Leistungen zu einer Zahlung von 50 % aus dem Hauptplan und 30 % aus dem Zweitplan führen.

Gnadenfrist

Wenn es um die Gesundheitsversorgung geht, ist eine Kulanzfrist die Zeitspanne, die Ihnen eine Versicherungsgesellschaft nach dem Fälligkeitsdatum zur Zahlung Ihrer Krankenversicherungsprämie einräumt. Wenn Sie nicht rechtzeitig zahlen und nach Ablauf der Zahlungsfrist immer noch nicht bezahlt haben, wird Ihr Plan möglicherweise gekündigt.Jeder Krankenversicherungsplan ist anders. Überprüfen Sie daher unbedingt die Bedingungen in Ihrem Vertrag.

Notiz

Beachten Sie, dass die Versicherungsgesellschaft sich dafür entscheiden kann, Schadenszahlungen für Ansprüche innerhalb der Nachfrist bis zur Zahlung der Prämie zurückzuhalten.

Nachfrist des Affordable Care Act

Nach dem Affordable Care Act (ACA) gilt für Personen, die im Voraus Prämiengutschriften erhalten und ihre monatlichen Prämienrechnungen nicht vollständig bezahlt haben, eine 90-tägige Nachfrist. Dies gilt nur, wenn sie mindestens einen Monat ihrer Police bezahlt haben. Wenn sie innerhalb der 90-tägigen Zahlungsfrist nicht den vollständigen Betrag zahlen, kann ihr Versicherungsschutz gekündigt werden.

Lebenslanges Maximum

Genau wie es sich anhört, ist der Lebenszeithöchstbetrag der höchste Geldbetrag, den die Krankenversicherung für die gesamte Laufzeit der Police zahlt. Schauen Sie sich Ihren Vertrag genau an, denn möglicherweise gibt es zwei Verträge: einen für Sie und einen für Ihre Familie, und die Beträge sind möglicherweise auch nicht gleich hoch.

Multi-State-Gesundheit

Eine staatenübergreifende Krankenversicherung bedeutet, dass der Versicherer in vielen Staaten einen Plan betreibt. Dies bedeutet jedoch nicht immer, dass Sie in allen diesen Staaten versichert sind. Lesen Sie Ihren Vertrag noch einmal sorgfältig durch, um Einzelheiten zu erfahren, bevor Sie medizinische Versorgung an einem anderen Ort als dem Staat in Anspruch nehmen, in dem Sie wohnen (und der in Ihrem Vertrag aufgeführt ist).

Aus eigener Tasche

Unter Selbstbeteiligung versteht man die Kosten, die Sie selbst und ohne die Hilfe Ihres Versicherers bezahlen müssen. Eine Selbstbeteiligung kann die Höhe der Zuzahlung, der Mitversicherung, des Selbstbehalts oder aller drei beschreiben, basierend auf jeder Rechnung und Ihrem Stand im Zahlungsplan des Plans. Wenn der Begriff „jährlicher Höchstbetrag aus eigener Tasche“ verwendet wird, bezieht er sich außerdem darauf, wie viel Sie für das ganze Jahr aus eigener Tasche bezahlen müssten, mit Ausnahme der Prämien.

Vorerkrankungen

Eine Vorerkrankung ist eine Erkrankung, die bei Ihnen vor Versicherungsbeginn bestand. Einige Pläne decken bereits bestehende Erkrankungen ab, während andere diese möglicherweise vollständig ausschließen.

Notiz

Krankenversicherungen, die auf dem staatlichen Marktplatz gekauft werden, müssen die Behandlung bereits bestehender Erkrankungen umfassen.

Ausschlüsse für Vorerkrankungen kommen bei Reisekrankenversicherungen häufig vor und können auf Reisen auch bei Standardplänen gelten.

Das Fazit

Die Krankenversicherung kann verwirrend sein. Sprechen Sie immer mit einem Vertreter der Versicherungsgesellschaft, um die Funktionsweise zu erklären, bevor Sie sich anmelden. Wenn Sie Fragen zu neuen Bedingungen oder Regeln haben oder ob der Plan etwas abdeckt, können sie Ihnen bei der Klärung helfen.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Wie funktioniert die Krankenversicherung?

Bei der Krankenversicherung handelt es sich um eine Vereinbarung zwischen Ihnen und einer Versicherungsgesellschaft, die einen Teil oder alle Ihrer medizinischen Kosten gegen eine monatliche Prämie übernimmt, die Sie an den Versicherer zahlen müssen.Wenn Sie eine Arztrechnung haben, sendet Ihr Arzt, Krankenhaus oder medizinischer Dienstleister die Rechnung – einen sogenannten Schadensfall – zur Zahlung an den Versicherer.

Welche Kosten fallen bei der Krankenversicherung an?

Neben der Zahlung einer monatlichen Prämie an die Versicherungsgesellschaft haben Sie möglicherweise auch eine jährliche Selbstbeteiligung, die den Gesamtbetrag der medizinischen Kosten darstellt, die Sie bezahlen müssen, bevor Ihr Versicherungsschutz in Kraft tritt.Bei der Mitversicherung handelt es sich um die Kosten, die Sie mit Ihrem Krankenversicherer teilen, und beträgt in der Regel einen Prozentsatz der Gesamtzahlung der Leistung nach Abzug der Selbstbeteiligung. Es kann sich auch um eine Zuzahlung handeln, bei der es sich um einen Teil der Kosten einer medizinischen Leistung handelt, den Sie für jeden Arztbesuch bezahlen müssen.