Was ist ein Selbstbeteiligungsmaximum?

ByDr. J. K. Hartmann
Definition

EinMaximal aus eigener Tascheist der Gesamtbetrag, den Sie während eines Krankenversicherungszeitraums (normalerweise ein Jahr) für abgedeckte medizinische Leistungen und Rezepte zahlen könnten.

Wichtige Erkenntnisse

  • Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist der Höchstbetrag, den Sie während Ihres Planjahres für versicherte Gesundheitsleistungen aufwenden müssen.
  • Ihre Krankenversicherung übernimmt für die verbleibende Versicherungslaufzeit 100 % der übernommenen Kosten.
  • Sie müssen für alle Krankenversicherungskosten aufkommen, die Ihr Tarif nicht abdeckt – oder die über das hinausgehen, was ein Anbieter verlangen kann.
  • Pläne mit höherem Metalltarif haben in der Regel niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge.
  • Prämienzahlungen tragen nicht zur Erreichung Ihres Selbstbeteiligungshöchstbetrags bei.

Wie funktioniert ein Selbstbeteiligungsmaximum?

Innerhalb eines Krankenversicherungsjahres beträgt der Höchstbetrag, den Sie aus eigener Tasche für die medizinischen Leistungen bezahlen müssen, die Ihr Plan abdeckt. Sobald Sie dieses Limit erreicht haben, zahlen Sie keine Selbstbehalte für versicherte Leistungen, Mitversicherungen, Zuzahlungen oder Zuzahlungen für Rezepte mehr. Ihre Krankenversicherung übernimmt 100 % der verbleibenden Kosten für netzinterne Pflege und Dienstleistungen.

Notiz

Bei einigen Krankenversicherungen werden nicht alle Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherungen oder Zahlungen außerhalb des Netzwerks auf den Selbstbeteiligungshöchstbetrag angerechnet.

Bei Ihrem Selbstbeteiligungshöchstbetrag sind unterschiedliche Beträge berücksichtigt, darunter:

  • Selbstbehalt: Dies ist der Dollarbetrag, den Sie für versicherte medizinische Leistungen schulden, bevor Ihre Krankenversicherung mit der Zahlung beginnt.
  • Mitversicherung: Eine Mitversicherung ist Ihr Anteil an den Kosten für abgedeckte medizinische Leistungen, der normalerweise als Prozentsatz von Swip Health nach Zahlung Ihres Selbstbehalts berechnet wird. Die Mitversicherung endet, wenn Sie Ihr Selbstbeteiligungslimit erreichen. Sie zahlen also nicht weiter, wenn Sie diesen Betrag erreichen.
  • Copay: Eine Zuzahlung ist der feste Dollarbetrag, den Sie nach Zahlung Ihres Selbstbehalts für versicherte Gesundheitsleistungen zahlen. Dies gilt möglicherweise für Dienstleistungen wie verschreibungspflichtige Medikamente, Arztbesuche und Labortests.

Der Affordable Care Act begrenzt jedes Jahr die Kosten eines Verbrauchers für Dienstleistungen, die durch Health Insurance Marketplace-Pläne abgedeckt werden. Für 2023 darf der Selbstbeteiligungshöchstbetrag für Marketplace-Pläne 9.100 US-Dollar für einen Einzelplan und 18.200 US-Dollar für einen Familienplan nicht überschreiten.

Notiz

Wenn Ihr Gesundheitsdienstleister für eine Leistung mehr verlangt, als Ihr Tarif abdeckt, müssen Sie möglicherweise die Differenz bezahlen.

Metallstufen

Krankenversicherungen, die über den Health Insurance Marketplace verkauft werden, sind in vier Metallstufen erhältlich – Bronze, Silber, Gold und Platin – basierend auf der Aufteilung der Gesundheitskosten zwischen Ihnen und dem Plan. Tarife höherer Tarife zahlen einen höheren Prozentsatz der gedeckten Kosten und haben daher oft niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge (im Vergleich zu Tarifen niedrigerer Tarife).

Die folgende Tabelle zeigt, wie die Kosten auf die verschiedenen Pläne aufgeteilt werden:

Metallkategorie Was Sie bezahlen Was Ihr Plan zahlt
Bronze 40 % 60 %
Silber 30 % 70 %
Gold 20 % 80 %
Platin 10 % 90 %

Die Erhöhung der Vergütung Ihres Plans von Bronze auf Platin steht in keinem Zusammenhang mit der Qualität der Pflege, die Sie erhalten.

Bronze-Pläne haben die niedrigste Prämie, aber Sie können damit rechnen, dass Sie bei Pflegebedarf die höchsten Eigenkosten zahlen müssen. Ebenso haben Platinum-Pläne die höchste monatliche Prämie, aber Sie zahlen die niedrigsten Eigenkosten, wenn Sie versicherte Pflege erhalten.

Notiz

Über den Krankenversicherungsmarkt können einige Einzelpersonen und Haushalte Prämiensteuergutschriften erhalten, um die Kosten ihrer Versicherungsprämien zu senken oder diese ganz zu eliminieren.

Beispiel für ein Out-of-Pocket-Maximum

Nehmen wir an, Sie sind bei einer Krankenversicherung mit einem Selbstbehalt von 1.500 $, einem Selbstbehalt von maximal 3.000 $ und einer Mitversicherung von 20 % angemeldet. So gilt Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag, wenn Sie eine Knieoperation benötigen, die 10.000 US-Dollar kostet:

  1. Sie zahlen zunächst den Selbstbehalt von 1.500 US-Dollar. 
  2. Dann zahlen Sie eine Mitversicherung von 20 % auf die verbleibenden Kosten (d. h. 20 % x 8.500 $ = 1.700 $).

Ihre Gesamtkosten belaufen sich auf 3.200 US-Dollar (1.500 US-Dollar + 1.700 US-Dollar), was Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag von 3.000 US-Dollar übersteigt. In diesem Fall würde Ihr Versicherer alle versicherten Leistungen über 3.000 US-Dollar für die Knieoperation und alle versicherten medizinischen Behandlungen, die Sie während des restlichen Planjahres erhalten, bezahlen.

Ein Maximum aus eigener TaschenichtDazu gehören Ihre Prämie, in Rechnung gestellte Kosten oder medizinische Leistungen, die Ihre Krankenversicherung nicht abdeckt.

Arten von Höchstbeträgen aus eigener Tasche

Bei einem Familientarif mit mehreren Personen gibt es einen individuellen Selbstbeteiligungshöchstbetrag und einen Familienselbstbeteiligungshöchstbetrag.

Individuelles Auslagenmaximum

Dies ist der Gesamtbetrag, den jede versicherte Person für die gedeckten Gesundheitskosten bezahlen kann. Sobald eine Person diese Grenze erreicht, übernimmt der Versicherungsplan 100 % ihrer abgedeckten Leistungen, während andere Mitglieder ihre Kosten weiterhin bezahlen. Die Kostenbeteiligung für die anderen Einzelmitglieder endet, wenn sie entweder ihre individuelle Selbstbeteiligungsgrenze oder die kollektive Familienbeteiligungsgrenze erreichen.

Familien-Maximum aus eigener Tasche

In der Regel das Doppelte des individuellen Selbstbeteiligungshöchstbetrags. Der Familienauszahlungshöchstbetrag ist der Betrag, den alle Familienmitglieder gemeinsam für Selbstbehalte, Mitversicherung und Zuzahlungen zahlen, wenn festgestellt wird, ob der Höchstbetrag erreicht wurde. Sobald der Selbstbeteiligungshöchstbetrag der Familie erreicht ist, zahlt der Plan alle versicherten Pflegeleistungen, auch wenn ein oder mehrere Familienmitglieder den individuellen Selbstbeteiligungshöchstbetrag nicht erreicht haben.

Maximaler Selbstbehalt vs. Selbstbehalt

Die monatliche Rechnung, die Sie an Ihre Versicherungsgesellschaft zahlen, ist nur die Spitze des Eisbergs der gesamten Gesundheitskosten. Sie müssen den Selbstbehalt und den Selbstbeteiligungshöchstbetrag berücksichtigen, um Ihre Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung abzuschätzen. Ein Selbstbehalt unterscheidet sich vom Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans, da es sich um den Betrag handelt, den Sie selbst zahlen müssenErsteZahlen Sie für die abgedeckten Gesundheitsleistungen, bevor Ihr Versicherer danach die gedeckten Kosten übernimmt. Der abzugsfähige Betrag hängt jedoch von der Erreichung des Selbstbeteiligungshöchstbetrags ab. 

Notiz

Für Krankenversicherungen mit höheren Selbstbehalten zahlen Sie niedrigere monatliche Prämien, da Sie höhere Eigenkosten tragen müssen.

Sobald der Selbstbehalt erfüllt ist, zahlen Sie abhängig von der Art der Pflege, die Sie erhalten, eine Mitversicherung und Zuzahlungen (oder Zuzahlungen). Bei der Mitversicherung handelt es sich in der Regel um einen Prozentsatz der gedeckten Kosten, während es sich bei der Zuzahlung in der Regel um einen Pauschalbetrag in Dollar handelt, beispielsweise 50 US-Dollar. Diese Sammelzahlungen werden zusammen mit Ihrem Selbstbehalt auf Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag angerechnet.

Maximal aus eigener Tasche Selbstbehalt
Die Grenze, wie viel Sie für gedeckte Ausgaben ausgeben können Was Sie bezahlen müssenvorIhr Versicherer beginnt mit der Zahlung aller gedeckten Kosten, mit Ausnahme der vorbeugenden Pflege
Eine Summe der Sammelzahlungen, die Sie für versicherte Leistungen leisten, einschließlich Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung Trägt dazu bei, den maximalen Eigenanteil zu erreichen

Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Wie viel kostet eine MRT selbst?

Die Kosten für eine MRT hängen von der Art des Eingriffs und dem Ort ab, an dem er durchgeführt wird (Krankenhaus oder Operationszentrum). Beispielsweise lagen die landesweiten Durchschnittskosten für eine MRT eines Gelenks der unteren Extremität im Jahr 2022 zwischen 185 und 301 US-Dollar, während eine MRT eines Gehirns durchschnittlich zwischen 301 und 487 US-Dollar kostete.Diese Schätzungen beziehen sich nur auf einen einzelnen Besuch und enthalten keine Arztgebühren, wenn Sie eine Überweisung benötigen.

Wie viel kostet die Verhütung aus eigener Tasche?

Ohne Versicherung oder andere Zahlungshilfen können Antibabypillen bis zu 50 US-Dollar pro Monat kosten. Wenn Sie ein Rezept für die Empfängnisverhütung benötigen, benötigen Sie möglicherweise einen Termin bei einem Arzt oder einer Krankenschwester, was Ihre Gesamtkosten erhöht.