Was bedeutet es, wenn die Pflege „vom Selbstbehalt ausgeschlossen“ ist?

Was bedeutet es, wenn Gesundheitsleistungen „vom Selbstbehalt ausgeschlossen“ sind oder „nicht dem Selbstbehalt unterliegen“? Das ist eine Frage, die einige Leser als Antwort auf eine Commonwealth-Fonds-Analyse einzelner Marktgesundheitspläne hatten , die in Staaten verkauft werden, die Healthcare.gov nutzen.1

In diesem Artikel wird erklärt, was diese Begriffe bedeuten und wie Sie den Versicherungsschutz, den Ihr Krankenversicherungsplan bietet, entschlüsseln können.

„Unterliegt nicht der Selbstbeteiligung“ = Sie zahlen weniger

Es ist leicht zu erkennen, wie verwirrend dies sein kann, da „ausgeschlossen“ auch ein Wort ist, das zur Beschreibung von Leistungen verwendet wird, die überhaupt nicht von einer Krankenversicherung abgedeckt werden (z. B. Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, in denen dies nicht erforderlich ist).2).

Wenn für eine Leistung jedoch kein Selbstbehalt gilt, bedeutet das, dass Sie für diese Leistung tatsächlich einen besseren Versicherungsschutz haben. Die Alternative besteht darin, dass die Dienstleistung der Selbstbeteiligung unterliegt , was bedeutet, dass Sie den vollen Preis zahlen würden, es sei denn, Sie hätten Ihre Selbstbeteiligung für das Jahr bereits erfüllt.

Zur Klarstellung: „Voller Preis“ bedeutet nach Anwendung des im Netzwerk ausgehandelten Rabatts. Wenn also die reguläre Gebühr eines Facharztes 250 US-Dollar beträgt, Ihre Krankenversicherung jedoch einen Satz von 150 US-Dollar ausgehandelt hat, würde „Vollpreis“ bedeuten, dass Sie 150 US-Dollar zahlen würden.3

Um dies alles zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zu verstehen, die zur Beschreibung von Gesundheitsplänen verwendet wird. Copay ist nicht dasselbe wie Mitversicherung .4 Der Selbstbehalt ist nicht dasselbe wie der Selbstbehalt . Prämien werden nicht in Ihre Selbstbeteiligung eingerechnet5(obwohl Sie sie einbeziehen sollten, wenn Sie rechnen, um Pläne zu vergleichen).

Es ist auch wichtig, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des Affordable Care Act zu verstehen , die von allen Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen abgedeckt werden, die ab Januar 2014 in Kraft treten.6

Wenn Sie im Rahmen eines Kleingruppen- oder Einzeltarifs versichert sind, für den es keinen Großvater- oder Großmutterschutz gibt, ist eine Behandlung, die unter das Dach eines der wesentlichen Gesundheitsvorteile fällt, von Ihrem Plan abgedeckt. Allerdings verfügt jeder Staat über einen eigenen Benchmark-Plan , der definiert, welche Leistungen für jeden wesentlichen Gesundheitsvorteil abgedeckt werden müssen, sodass die Einzelheiten von Staat zu Staat unterschiedlich sind.7

Und „abgedeckt“ bedeutet lediglich, dass die Leistungen Ihres Krankenversicherungsplans gelten. Wie diese Vorteile funktionieren, hängt von der Gestaltung Ihres Plans ab:

• Möglicherweise müssen Sie überhaupt nichts bezahlen (dies ist bei bestimmten Vorsorgemaßnahmen der Fall , und es wird auch der Fall sein, wenn Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht haben, solange Sie Wenn Sie sich im Netzwerk behandeln lassen und weiterhin alle Regeln Ihres Krankenversicherungsplans befolgen, z. B. bei Vorabgenehmigungen und Überweisungen ).
• Oder Sie müssen möglicherweise eine Zuzahlung zahlen (eine in Ihrem Tarif vorab festgelegte Pauschalgebühr – je nach Behandlungsart etwa 25, 50 oder 100 US-Dollar).4
• Oder Sie müssen möglicherweise den vollen Preis für die Behandlung bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben und die Behandlung, die Sie erhalten, dem Selbstbehalt unterliegt).
• Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten bezahlen (Mitversicherung), wenn Sie den Selbstbehalt bereits erfüllt haben, aber den Selbstbeteiligungshöchstbetrag noch nicht erreicht haben.4

Alle diese Optionen gelten als „abgedeckt“. Die Gestaltung der Krankenversicherungspläne variiert von Staat zu Staat, abhängig von den Besonderheiten des Benchmark-Plans, der zur Festlegung von Parametern für die Abdeckung wesentlicher Gesundheitsleistungen innerhalb des Staates verwendet wird.7

Und einige Krankenkassen sind bei der Gestaltung ihrer Absicherung kreativ. Unabhängig davon, wie Ihr Plan gestaltet ist, wird der Gesamtbetrag, den Sie das ganze Jahr über für abgedeckte Leistungen zahlen, auf Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag angerechnet. Dabei kann es sich um eine beliebige Kombination aus Zuzahlungen, Selbstbehalten und Mitversicherung handeln. Sobald Sie jedoch den jährlichen Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben, übernimmt Ihre Krankenversicherung für den Rest des Jahres 100 % aller abgedeckten Leistungen, vorausgesetzt, Sie befolgen alle Vorgaben der Planregeln in Bezug auf die Nutzung netzwerkinterner Anbieter , vorherige Genehmigung , Stufentherapie usw.

Bedenken Sie, dass, wenn Sie Mitte des Jahres zu einem anderen Plan wechseln, Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag in der Regel mit diesem Plan von vorne beginnt.8

Zuzahlungen = geringere Kosten zum Zeitpunkt der Dienstleistung

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Reihe von Leistungen umfasst, die abgedeckt sind, aber nicht der Selbstbeteiligung unterliegen, bedeutet das, dass Sie für diese Pflege weniger bezahlen, als wenn die Leistung der Selbstbeteiligung unterliegen würde.

Wenn der Selbstbehalt der Dienstleistung unterliegt, zahlen Sie den vollen Preis für die Dienstleistung, sofern Sie Ihren Selbstbehalt nicht bereits erfüllt haben (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, zahlen Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten – Mitversicherung – oder gar nichts, wenn Sie auch Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag bereits erreicht hätten).

Wenn für die Leistung jedoch kein Selbstbehalt gilt, sind Sie in der Regel für eine vorher festgelegte Zuzahlung anstelle des vollen Preises verantwortlich. Beachten Sie, dass für einige Leistungen – wie etwa die Vorsorge und in manchen Tarifen auch für Generika – kein Selbstbehalt oder Zuzahlung gilt, sodass Sie für diese Pflege nichts bezahlen müssen.

(Alle nicht-großväterlichen Pläne müssen bestimmte Vorsorgemaßnahmen ohne Kostenbeteiligung abdecken, was bedeutet, dass der Patient für diese Pflege nichts bezahlt – sie wird durch die Prämien abgedeckt, die für den Kauf des Plans gezahlt werden.9)

Ein Beispiel sagt mehr als 1.000 Worte

Nehmen wir also an, Ihr Krankenversicherungsplan sieht eine Zuzahlung von 35 US-Dollar für den Besuch beim Hausarzt vor, rechnet aber Facharztbesuche auf den Selbstbehalt an. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 $ und einen Höchstbetrag von 4.000 $ aus eigener Tasche. Und der vom Spezialisten mit Ihrer Krankenkasse ausgehandelte Tarif beträgt 165 US-Dollar.

Nehmen wir an, Sie haben im Laufe des Jahres drei Besuche bei Ihrem Hausarzt und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für die PCP-Besuche betragen 105 US-Dollar (das sind 35 US-Dollar mal drei), und Ihre Gesamtkosten für die Facharztbesuche belaufen sich auf 330 US-Dollar, da Sie den vollen Preis zahlen (165 US-Dollar mal zwei).

Zu diesem Zeitpunkt haben Sie 330 $ für Ihren Selbstbehalt eingezahlt ( bei fast allen Plänen werden Zuzahlungen nicht auf den Selbstbehalt angerechnet ) und Sie haben 435 $ für Ihren Selbstbehalt gezahlt (330 $ plus 105 $).

Nehmen wir an, Sie haben noch vor Jahresende einen Unfall und müssen eine Woche im Krankenhaus verbringen. Für den Selbstbehalt fallen stationäre Kosten an, und Ihr Plan zahlt 80 % nach Zahlung des Selbstbehalts, bis Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben.

Für den Krankenhausaufenthalt müssten Sie 2.670 US-Dollar an abzugsfähigen Kosten bezahlen (3.000 US-Dollar abzüglich der 330 US-Dollar, die Sie bereits für Facharztbesuche bezahlt hatten). Dann müssten Sie 20 % der verbleibenden Gebühren bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr gezahlt haben, 4.000 US-Dollar erreicht hat. Da Sie diese drei PCP-Zuzahlungen in Höhe von insgesamt 105 US-Dollar gezahlt haben, müssten Sie nur 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren für den Krankenhausaufenthalt zahlen, um den Höchstbetrag aus eigener Tasche zu erreichen.

So würde die Rechnung aussehen, wenn alles gesagt und getan wäre: 

• 330 $ + 2.670 $ = 3.000 $ Selbstbehalt erfüllt
• 105 $ (Zuzahlungen) + 895 $ (Mitversicherung) = weitere 1.000 $ an Gebühren für das Jahr
• 3.000 $ + 1.000 $ (Selbstbehalt plus alle anderen Auslagen) = 4.000 $
• 4.000 US-Dollar ist der Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans, was bedeutet, dass alle anderen abgedeckten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt werden, vorausgesetzt, Sie bleiben für den Rest des Jahres bei demselben Plan. und befolgen Sie alle geltenden Planregeln zur Nutzung von netzwerkinternen Anbietern, zum Einholen einer vorherigen Genehmigung usw.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterworfen hätte, hätten Sie auch dafür den vollen Preis bezahlt (sagen wir 115 $ pro Stück). In diesem Fall wären Ihnen vor Ihrem Krankenhausaufenthalt Kosten in Höhe von bis zu 675 US-Dollar für den Selbstbehalt entstanden (345 US-Dollar für PCP-Besuche, plus 330 US-Dollar für Facharztbesuche). Nach dem Krankenhausaufenthalt wären Ihnen am Ende immer noch die gleichen 4.000 US-Dollar an Eigenkosten entstanden .

Aber wenn der Unfall nicht passiert wäre und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr im Plan mit PCP-Besuchen, für die der Selbstbehalt gilt, höher gewesen (675 $ statt 435 $).

Wenn Sie am Ende Ihren Jahreshöchstbetrag aus eigener Tasche erreichen, spielt das auf die eine oder andere Weise keine Rolle. Aber wenn Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag am Ende nicht erreichen – was bei den meisten Menschen der Fall ist –, zahlen Sie in der Regel weniger, wenn Ihr Plan Leistungen umfasst, die nicht der Selbstbeteiligung unterliegen.

Auswählen eines Gesundheitsplans

Wenn Sie an einer chronischen, schwerwiegenden Krankheit leiden, die eine umfassende Behandlung erfordert, besteht eine gute Chance, dass Sie unabhängig von der Plangestaltung Ihren Jahreshöchstbetrag aus eigener Tasche erreichen. Möglicherweise stellen Sie fest, dass ein Plan mit einem niedrigeren Selbstbeteiligungsbetrag für Sie von Vorteil ist, obwohl er mit einer höheren Prämie verbunden ist.10

Aber Menschen, die viele Gesundheitsleistungen benötigen, stellen möglicherweise auch fest, dass die ihnen zur Verfügung stehenden Pläne ähnliche Selbstbeteiligungsgrenzen haben, insbesondere wenn sie die von einem Arbeitgeber angebotenen Pläne vergleichen: Möglicherweise gibt es eine Option mit einem hohen Selbstbehalt und eine andere mit einem niedrigen Selbstbehalt, aber die beiden Pläne haben möglicherweise ähnliche Obergrenzen für die Gesamtausgaben aus eigener Tasche für das Jahr (wobei die Selbstausgaben beim Plan mit dem niedrigeren Selbstbehalt eher aus Zuzahlungen und Mitversicherungen stammen).

Für eine Person, die umfassende Pflege benötigt, könnten die Gesamtkosten für das Jahr – einschließlich Prämien und Selbstbeteiligungen für die medizinische Versorgung – bei einem Plan mit höherer Selbstbeteiligung niedriger ausfallen, da die meisten Leistungen der Selbstbeteiligung unterliegen, da die Prämie anfällt Ein Teil der Kosten wird geringer ausfallen.

Dies ist manchmal ein wenig kontraintuitiv, insbesondere da viele Menschen davon ausgehen, dass Tarife mit höherer Selbstbeteiligung nur für junge, gesunde Menschen geeignet sind. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, und es ist wichtig, genau zu prüfen, wie viel jeder Plan im Laufe des Jahres voraussichtlich kosten wird, einschließlich Prämien und Selbstbeteiligungen, wenn medizinische Versorgung erforderlich ist.

Zusammenfassung

Wenn Sie gesund sind und den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Tarifs – oder sogar den Selbstbehalt – nicht erreichen, bedeutet die Inanspruchnahme von Leistungen, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen, nur, dass Ihre Krankenversicherung einen Teil davon übernimmt Sie erhalten Ihre Pflege schneller, als wenn alle Leistungen der Selbstbeteiligung unterliegen würden. Denn andernfalls müssten Sie den vollen Preis zahlen, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, was in einem bestimmten Jahr möglicherweise überhaupt nicht der Fall ist.

Allerdings fallen in der Regel die Prämien umso höher aus, je mehr Leistungen von der Selbstbeteiligung ausgenommen sind. Aus diesem Grund ist es so wichtig, sowohl die monatlichen Prämien als auch die selbstbezahlten medizinischen Kosten einzubeziehen, wenn Sie berechnen, wie viel Sie jeder Plan im Laufe des Jahres voraussichtlich kosten wird.

Ein Wort von Verywell

Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass für Dienstleistungen kein Selbstbehalt gilt. Solange sie durch Ihren Tarif abgedeckt sind, bedeutet dies lediglich, dass Sie für diese Leistungen weniger bezahlen, als wenn sie der Selbstbeteiligung unterliegen würden.