Koniotomie und Notfall-Atemwegsmanagement

Die Koniotomie ist ein Wahl- oder Notfallverfahren zur Schaffung eines Atemwegs außerhalb der Mundhöhle durch einen Einschnitt in die Krikothyroidmembran, um mit einem Schlauch mit kleiner oder großer Bohrung (Kanüle) Zugang zur Luftröhre zu erhalten. Es ist unklar, wann die erste Krikothyreotomie durchgeführt wurde und sie stammt möglicherweise ursprünglich aus dem alten Ägypten. Das erste moderne Verfahren wurde jedoch 1909 von Dr. Chevalier Jackson zur Behandlung von Diptherie durchgeführt . Dieses Verfahren geriet schnell in Ungnade und fand erst in den 1970er Jahren wieder Einzug in die medizinische Gemeinschaft. Die Krikothyreotomie ist heute die bevorzugte Methode zur Herstellung eines austretenden Atemwegs, wenn andere Methoden zur Sauerstoffanreicherung versagt haben.

Welche Akronyme sind wichtig zu verstehen?

CICO ist ein Akronym für „cannot intubate,cannotoxygenate“. Dies ist ein kritischer Moment, wenn Ihr Arzt Sie in einer Notfallsituation nicht mit Sauerstoff versorgen kann. In dieser Situation haben nicht-invasive ( CPAP oder High-Flow-Nasenkanüle), minimal-invasive (extraglottische Atemwegsgeräte) und invasive (endotracheale Intubation) Methoden der Sauerstoffversorgung versagt. Obwohl dieses Vorkommnis relativ selten vorkommt, handelt es sich bei CICO um einen Notfall und erfordert sofortiges Eingreifen, da eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gehirns zu Hirnverletzungen führen kann, die zum Tod führen können.

ET- Tube ist ein Akronym für Endotrachealtubus. Ein Endotrachealtubus kann entweder durch die Mund- oder Nasenhöhle eingeführt werden. Dieser Schlauch wird an den Stimmbändern vorbei in Ihre Luftröhre eingeführt. Der ET-Schlauch wird dann an ein Gerät angeschlossen, das Sauerstoff direkt in Ihre Lunge leitet.

FONA ist ein Akronym für „Front of Neck Airway“. Zu den FONA-Formen des Atemwegsmanagements gehören sowohl die Tracheotomie (chirurgisches Anbringen eines Lochs in der Luftröhre) als auch die Krikothyreotomie (chirurgisches Anbringen eines Lochs durch die Krikothyroidmembran in die Luftröhre). FONA-Methoden kommen nur dann zum Einsatz, wenn andere, weniger invasive Formen versagt haben.

Formen des Atemwegsmanagements

Im Allgemeinen gibt es vier Formen des Atemwegsmanagements:

• Bei der Beutelmaske handelt es sich um eine Gesichtsmaske, die mit einem Beutel verbunden ist, der zusammengedrückt werden kann, um Sauerstoff durch Nase und Mund in die Lunge zu drücken. Dies ist die am wenigsten invasive Form des Atemwegsmanagements. Die AMBU-Tasche ist ein häufiges Beispiel, das Sie vielleicht hören.
• Extraglottische Atemwegsgeräte (auch supraglottische Atemwegsgeräte genannt) sind Atemschläuche, die über den Stimmbändern platziert werden. Ein häufiges Beispiel ist die Larynx-Atemwegsmaske (LMA).
• Intubation wird ein Atemschlauch an den Stimmbändern vorbeigeführt. Dies kann entweder durch direkte Visualisierung oder mittels Videolaryngoskopie eingefügt werden.
• Koniotomie

Was ist die Cricothyreoidea-Membran?

Die Cricothyreoidea-Membran ist ein Band, das den Schildknorpel mit dem Ringknorpel verbindet. Der Schildknorpel befindet sich oberhalb Ihrer Schilddrüse und vor Ihrem Kehlkopf, der Ihren Kehlkopf beherbergt. Der obere und mittlere Teil des Schildknorpels bildet ein „V“, das als Kehlkopfeinschnitt bekannt ist. Während der Pubertät wachsen die Kehlköpfe bei Männern tendenziell stärker als bei Frauen, wodurch die Basis des Kehlkopfrisses wächst. Durch dieses vermehrte Wachstum entsteht der Adamsapfel, der auch Kehlkopfvorsprung genannt wird. Der Ringknorpel ist ein Knorpel, der die gesamte Luftröhre umgibt.

So lokalisieren Sie die Cricothyreoidea-Membran

Das Auffinden der Cricothyreoidea-Membran erfordert etwas Übung. Wenn Sie ein Arzt sind, wird empfohlen, dass Sie bei Halsuntersuchungen häufig die Strukturen abtasten (berühren), die zur schnellen Identifizierung der Cricothyreoidea-Membran erforderlich sind. Wenn Sie nur daran interessiert sind, die Lage der Cricothyreoidea-Membran zu erfahren, können Sie diese Techniken selbst üben.

Die Larynx-Handshake-Methode ist eine der beliebtesten Methoden zur Lokalisierung der Cricothyreoidea-Membran. Wenn Sie die Krikothyreotomie tatsächlich durchführen, würden Sie diese Methode zur Lokalisierung der Krikothyreoidea mit Ihrer nicht dominanten Hand durchführen, so wie Sie den Eingriff mit Ihrer dominanten Hand durchführen würden, sobald das Band lokalisiert wurde.

Prävalenz der Koniotomie

Die Koniotomie wird aufgrund schwieriger Atemwege durchgeführt, die zu einem CICO führen. Schätzungen zufolge werden in den Vereinigten Staaten etwa 10 bis 15 von 100 Fällen in der Notaufnahme, bei denen eine Atemwegskontrolle erforderlich ist, als Patienten mit schwierigen Atemwegen eingestuft.1Nicht alle schwierigen Atemwege erfordern die Durchführung einer Koniotomie.

Die Prävalenz der Koniotomie ist nicht genau geklärt. Es variiert von Einrichtung zu Einrichtung sowie von Anbieter zu Anbieter. Es wird geschätzt, dass etwa 1,7 von 100 Fällen im Krankenhaus eine Koniotomie zur Wiederherstellung der Atemwege in der Notaufnahme erfordern, während schätzungsweise etwa 14,8 von 100 Fällen vor der Ankunft im Krankenhaus eine Koniotomie durch Sanitäter erforderten.2Mit fortschreitenden Technologien wie der Videolaryngoskopie und fortgeschrittenen Notfallmanagementschulungen sind diese Zahlen wahrscheinlich tatsächlich etwas höher als tatsächlich beobachtet.

Erhöht ein schwieriger Atemweg das Risiko einer Koniotomie?

Wann immer Sie sich einem Eingriff unterziehen, der die Kontrolle Ihrer Atemwege erfordert, führt der Anästhesist , Anästhesist oder ein anderer Anbieter eine Beurteilung der Atemwege durch. In den Vereinigten Staaten ist ein gängiges Bewertungsmuster als LEMON bekannt, obwohl viele mit dem Begriff vielleicht nicht vertraut sind, sich aber an der allgemeinen Bewertung orientieren.

• Schauen Sie äußerlich – ein äußeres Erscheinungsbild der Gesichtszüge kann manchmal einen allgemeinen Eindruck davon vermitteln, ob möglicherweise Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Atemwege vorliegen oder nicht.
• Bewerten (3-3-2-Regel) – die drei Zahlen beziehen sich auf die Anzahl der Finger, die in die Räume der Mundhöhle passen (zwischen den Schneidezähnen, dem Mundboden und dem Abstand vom Zungengrund zum Kehlkopf).
• Mallampati -Score – benannt nach einem Anästhesisten, der eine mündliche Prüfung mit 4 Klassifizierungen erstellt hat. Mallampati der Klassen 1 und 2 steht für eine einfache Intubation, während Klasse 3 für eine schwierige Intubation steht und Klasse 4 für sehr schwierige Intubationen reserviert ist.
• Obstruktion und Fettleibigkeit – Fettleibigkeit und Raumforderungen im Halsbereich können zu einer Verengung der Atemwege führen, was die Intubation erschwert.
• Nackenbeweglichkeit – eine verminderte Nackenbeweglichkeit verringert die Sicht während des Intubationsvorgangs.

Nur weil Sie als jemand mit schwierigen Atemwegen identifiziert werden, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass bei Ihnen ein hohes Risiko für eine Koniotomie besteht. Extraglottische Atemwegsgeräte wie die LMA haben dazu beigetragen, die Notwendigkeit invasiverer Eingriffe wie der Koniotomie zu reduzieren.

Indikationen für eine Konikothyreotomie

Nur Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre eigenen Atemwege zu kontrollieren, oder die ihre Atemwege von einem Anästhesisten behandeln lassen, müssen sich einer Koniotomie unterziehen. Wenn eine Atemwegskontrolle nicht erreicht werden kann und ein CICO auftritt, ist eine Krikothyreotomie erforderlich, um eine ordnungsgemäße Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen. Während Krikothyreotomien zur Versorgung der Atemwege selten erforderlich sind, sind hier die drei häufigsten Kategorien von Verletzungen aufgeführt, die eine Krikothyrotomie erfordern können (aufgelistet in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit):

1. Gesichtsfrakturen
2. Blut oder Erbrochenes in den Atemwegen – massive Blutung, extremes Erbrechen
3. Trauma der Atemwege oder der Wirbelsäule

Weitere Gründe, die Ihr Risiko für eine Koniotomie erhöhen können, sind:

• Trismus (Kieferklemme)
• Tumore oder Polypen
• Angeborene anatomische Deformitäten

Während bei manchen Erkrankungen ein Risiko für die Notwendigkeit einer Koniotomie besteht, gibt es Fälle, die nicht vorhersehbar sind. Die Dringlichkeit einer Koniotomie hängt von der jeweiligen Situation ab und hängt davon ab, wie gut Sie in der Lage sind, den Sauerstoff aufrechtzuerhalten. Manchmal sind mehrere Versuche zur Durchführung einer Intubation oder zum Ausprobieren anderer Techniken zulässig, während in anderen Fällen die Sauerstoffversorgung der limitierende Faktor ist, der ein schnelles Voranschreiten zur Durchführung einer Koniotomie erfordert. Es ist wichtig, dass Krankenhäuser und Rettungsdienste über Wagen für schwierige Atemwege mit einem Koniotomieset verfügen.

Kontraindikationen für die Koniotomie

Bei Erwachsenen gibt es eigentlich keine Gründe, in einer Notfallsituation keine Koniotomie durchzuführen. Bei Kindern gibt es jedoch einige Überlegungen, die berücksichtigt werden sollten. Die Atemwege von Kindern sind kleiner und trichterförmiger als die von Erwachsenen. Dies führt zu einer Verengung um die Cricothyreoidea-Membran. Ein Trauma kann zu einer subglottischen Stenose (oder Verengung unterhalb der Stimmbänder) führen, was zu langfristigen Atembeschwerden führen kann.

Die Richtlinien für Kinder sind nicht so klar wie für Erwachsene. Bei der Überlegung, ob eine Koniotomie angebracht ist oder nicht, berücksichtigt der Anästhesist das Alter, die Größe des Kindes und die körperlichen Befunde am Hals. Die Altersempfehlungen für die Durchführung einer Koniotomie liegen zwischen 5 und 12 Jahren. Wenn eine Koniotomie für das Kind nicht in Frage kommt, wird stattdessen chirurgisch ein Tracheostoma angelegt. Dies erfolgt unterhalb der Ringhöhe und in Richtung des unteren Teils der Schilddrüse.

Was ist in einem Wagen für schwierige Atemwege und einem Koniotomie-Set enthalten?

Es ist wichtig, Zugang zu einem Wagen für schwierige Atemwege und einem Koniotomie-Set zu haben, wenn Sie sich in einer Krankenhausabteilung befinden, in der es häufig zu Atemwegsnotfällen kommt, wie etwa in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation. Typischerweise enthält ein Wagen für schwierige Atemwege Folgendes:

• Orale Atemwege
• Intubationszubehör – Laryngoskop, Endotrachealtubus, Einführbestecke, Mandrin usw.
• Verschiedene Spatel für das Laryngoskop
• Extraglottische Atemwegsgeräte – LMA
• Fiberoptisches Bronchoskop
• Produkte zur Atemwegsanästhesie – Xylocain, Zerstäuber usw.
• Koniotomie-Set

Ein Koniotomie-Set enthält typischerweise:

• Skalpell
• Yankauer-Saugung
• Endotrachealtubus mit kleiner Bohrung (ET)
• ET-Halter oder Köperband, um den Schlauch nach dem Platzieren zu sichern
• 10-12-ml-Spritze
• Trachhaken
• Dilatator
• Gaze

Auch wenn alle Wagen und Kits für die Krikothyreose bei schwierigen Atemwegen unterschiedlich sind, sind sie den oben aufgeführten sehr ähnlich.

Wie wird eine Koniotomie durchgeführt?

Da es sich bei der Krikothyreotomie um einen Eingriff handelt, mit dem normalerweise nicht gerechnet wird, ist es wichtig, in Hochrisikogebieten einen schwierigen Atemwegswagen und ein Krikothyreotomie-Set zur Verfügung zu haben. Es gibt verschiedene Techniken, die bei der Durchführung einer Koniotomie eingesetzt werden:

• Standardtechnik
• Schnelle Vier-Schritte-Technik
• Seldinger-Technik

Im Allgemeinen ist die Standardtechnik schnell und sicher genug durchzuführen, man geht jedoch davon aus, dass der schnelle Vier-Schritte-Ansatz eine gewisse Zeitersparnis bringen kann. Sowohl bei der Standard- als auch bei der schnellen Vier-Schritte-Technik wird ein horizontaler Einschnitt zum Durchbrechen der Cricothyreoidea-Membran verwendet, während bei der Seldinger-Technik eine Nadel zum Eindringen verwendet wird und dann ein Führungsdraht verwendet wird, um mit dem Rest des Verfahrens fortzufahren.

Mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit der Koniotomie

Da sich viele Strukturen in unmittelbarer Nähe der Cricothyreoidea-Membran befinden, können mehrere Komplikationen unbeabsichtigt auftreten:

• Unbeabsichtigte Verletzung anderer Strukturen (Schildknorpel, Ringknorpel oder Trachealringe)
• Riss durch die Luftröhre, die nicht durch das vorgesehene Loch für die Koniotomie erfolgt
• Fehlplatzierung des Tubus außerhalb der Luftröhre
• Infektion

Ist eine Koniotomie dauerhaft?

Eine Koniotomie ist normalerweise nicht dauerhaft. Nachdem die Atemfunktion wiederhergestellt wurde, wird Ihr Anästhesist feststellen, wann der Atemschlauch sicher entfernt werden kann. Möglicherweise sind Versuche erforderlich, bei denen der Schlauch an Ort und Stelle bleibt, die Manschette (Ballon) jedoch entleert ist, sodass Sie um den Schlauch herum atmen können.

Nach der Entfernung heilt das verbleibende Loch entweder von selbst oder es kann eine chirurgische Reparatur erforderlich sein, um das Loch zu schließen. Die Schwere der Obstruktion bestimmt, ob Sie den Schlauch während des Krankenhausaufenthalts entfernen lassen können oder ob Sie ihn für eine gewisse Zeit zu Hause behalten müssen. Wenn bei Ihnen eine Koniotomie durchgeführt wird, wird Ihnen beigebracht, wie Sie den Schlauch pflegen müssen, um Atemproblemen oder anderen Komplikationen vorzubeugen.