Beobachtung, ambulanter oder stationärer Status erklärt

Wenn Sie eine medizinische Behandlung erhalten, die eine Krankenhausübernachtung beinhaltet, handelt es sich um eine stationäre Behandlung . Wenn Sie in einem Krankenhaus behandelt werden, aber keinen stationären Aufenthalt benötigen, werden Sie ambulant aufgenommen .

Dazwischen kann es sein, dass eine Person behandelt wird und in ein Krankenhaus eingeliefert wird, damit sie überwacht und erneut beurteilt werden kann, um festzustellen, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. Es handelt sich hierbei um eine Zulassung auf Beobachtungsbasis .

Die Entscheidung darüber, wie Sie aufgenommen werden, hängt maßgeblich von Ihrem Gesundheitszustand und den Genehmigungen Ihrer Versicherungsgesellschaft ab. Auf der Grundlage medizinischer Codes, die Ihren Zustand und Ihre Behandlung klassifizieren (sogenannte CPT- und ICD-10-Codes), entscheidet Ihr Versicherer, wie lange – oder ob – Sie in einem Krankenhaus bleiben müssen.

In diesem Artikel erfahren Sie, wann eine ambulante, stationäre oder beobachtende Aufnahme erforderlich ist und wie die Entscheidung getroffen wird.

Wie lange dauert Ihr Krankenhausaufenthalt?

Für die Abrechnung mit der Versicherung richtet sich die Dauer eines Krankenhausaufenthalts danach, wie viele Mitternächte Sie im Krankenhaus verbringen.1Es basiert nicht auf der Anzahl der Stunden, die Sie im Krankenhaus verbringen.

Selbst wenn Sie also um 23:00 Uhr aufgenommen werden, wird Ihnen in der Sekunde, in der es Mitternacht ist, ein Krankenhaustag (zusammen mit allen aufgelaufenen Kosten) in Rechnung gestellt.

Die Krankenhausrechnung, die Sie erhalten, ist getrennt von der Rechnung, die Sie von Ihrem Chirurgen oder Anästhesisten erhalten . Die Rechnung umfasst nicht nur den täglichen Zimmerpreis, sondern auch die Kosten für Lebensmittel, medizinische Versorgung, medizinische Leistungen und etwaige Tests oder Verfahren, wie z. B. Röntgenaufnahmen.2

Definitionen von Krankenhausaufenthalten

Ihrem Zulassungsstatus sind spezifische Definitionen zugeordnet, von denen einige nicht so einfach sind, wie sie scheinen. Die Definitionen sind wichtig, da sie einen direkten Einfluss sowohl auf Ihre Abrechnung als auch auf Ihre Auslagen haben .

Per Definition:

• Ambulant ist, wenn eine Person das Krankenhaus nach der Behandlung noch am selben Tag verlässt. Es kann auch angewendet werden, wenn jemand im Krankenhaus übernachtet, für den kein Arzt eine Anordnung zur stationären Aufnahme ausgestellt hat. Sie werden weiterhin ambulant aufgenommen und abgerechnet.3
• Stationär liegt vor, wenn eine im Krankenhaus behandelte Person für mindestens zwei Mitternacht aufgenommen wird. Sie kann auch bei einer Person angewendet werden, die vor zwei Mitternacht entlassen oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde und das Bett nicht belegt hat. Sie werden weiterhin stationär aufgenommen und abgerechnet.4
• Von der Beobachtung spricht man, wenn eine Person ins Krankenhaus eingeliefert wird, aber ein unklarer Bedarf an längerer Pflege besteht. Ziel ist es, innerhalb von Mitternacht festzustellen, ob eine weitere Behandlung oder eine stationäre Aufnahme erforderlich ist.5

In der Praxis bezieht sich der Begriff „aufgenommen“ im Allgemeinen auf eine stationäre Behandlung, kann aber auf jeden angewendet werden, der zur Behandlung in einem Krankenhaus aufgenommen wird.

Versicherung und Bestimmung des Zulassungsstatus

Jedes Mal, wenn bei Ihnen eine Behandlung oder ein Eingriff im Krankenhaus geplant ist – etwa eine Operation oder die Entbindung eines Kindes – wird Ihr Gesundheitsdienstleister Ihrer Krankenkasse eine vorherige Genehmigung vorlegen. Dadurch soll sichergestellt werden, dass der Eingriff und ein eventuell erforderlicher Krankenhausaufenthalt abgedeckt sind.

Die Entscheidung über die Zahlung und die zu zahlende Höhe basiert weitgehend auf zwei von Ihrem Gesundheitsdienstleister übermittelten Codes:

• ICD-10-Code : Dies ist eine internationale Klassifizierung aller medizinischen Diagnosen, die für die Bearbeitung von Versicherungsansprüchen verwendet werden. Die US-Version wird von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) und dem National Center for Health Statistics (NCHS) herausgegeben.6
• CPT-Code : Auch bekannt als CPT-Codes (Current Procedural Terminology) klassifizieren diese Codes medizinische Dienstleistungen und Verfahren. Diese Codes wurden vom US-Gesundheitsministerium im Rahmen des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) festgelegt .7

Die Codes werden vom Versicherer verwendet, um zu bestimmen, welche Leistungen zur Deckung Ihrer Erkrankung zugelassen sind, einschließlich der Frage, ob die Behandlungen stationär oder ambulant durchgeführt werden. Wenn eine stationäre Behandlung angezeigt ist, geben die Codes auch an, wie viele Tage Sie bleiben dürfen.4

Wenn Sie eine Notfallversorgung benötigen, übermittelt die Notaufnahme nach der Behandlung einen spezifischen CPT-Code, der die Notwendigkeit einer Krankenhausbeobachtung angibt. Die Regelung kann auf die stationäre Versorgung übertragen werden, wenn nach einer Übernachtung entschieden wird, dass eine weitere Behandlung erforderlich ist.1

Nach Krankenhausrechnungen für Übernachtungen fragen

Der Betrag, den Sie für einen Krankenhausaufenthalt zahlen, richtet sich nach Ihrem Versicherungsplan, einschließlich der Selbstbeteiligung . Wenn Sie über eine private oder arbeitgeberfinanzierte Versicherung verfügen, fallen möglicherweise Zuzahlungs- oder Mitversicherungskosten an , die Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen.

Wenn Eigenkosten eine Rolle spielen, kann ein ambulanter Eingriff anstelle eines stationären Eingriffs durchgeführt werden. Solange die Behandlung angemessen und wirksam ist, ist es sinnvoll, sie mit Ihrem Arzt zu besprechen.

Für Personen mit Medicare sind ambulante Leistungen im Rahmen von Medicare Teil B abgedeckt, während stationäre Leistungen im Rahmen von Medicare Teil A abgedeckt sind . Medikamente können unter Medicare Teil D fallen .2

Da es je nach Medicare-Typ viele Regeln und Vorschriften für die Zahlung gibt, können Sie Hilfe anfordern, indem Sie die Medicare-Helpline unter 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) anrufen.

Das Gleiche gilt für andere Bundesprogramme wie Medicaid , Children’s Health Insurance Program (CHIP) , Tricare und Veteran’s Health Administration (VHA) .

Wenn Sie hingegen aus dem Krankenhaus entlassen wurden und sich über Ihre Rechnung im Unklaren sind, kann die Abrechnungsabteilung des Krankenhauses die Kosten erläutern und Sie möglicherweise an finanzielle Unterstützung verweisen, wenn Sie Probleme bei der Bezahlung der Rechnung erwarten.

Zusammenfassung

Bei einem ambulanten, stationären oder Beobachtungsstatus im Krankenhaus geht es um mehr als nur darum, wie lange Sie im Krankenhaus bleiben. Die jeweilige Definition kann Sie in eine andere Abrechnungskategorie einordnen.

Die Festlegung von ambulanten, stationären und Beobachtungen richtet sich nach Ihrem Zustand und Ihrer Behandlungsempfehlung. Auf der Grundlage des von Ihrem Gesundheitsdienstleister zugewiesenen CPT- und ICD-10-Codes bestimmt Ihr Versicherer, welche Behandlungsform er übernimmt und wie viele Tage Krankenhausaufenthalt gegebenenfalls erforderlich sind.