EPA-Krankenversicherung – Was sie ist und wie sie funktioniert

Haben Sie darüber nachgedacht, sich für einen EPO-Krankenversicherungsplan anzumelden? Wenn ja, ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Anforderungen entspricht.

Was ist, wenn Sie bereits über eine EPA-Krankenversicherung verfügen? Wenn Sie die Funktionsweise Ihres EPA genau kennen, können Sie Ihren Krankenversicherungsplan effektiv nutzen und kostspielige Fehler vermeiden.

 

Was ist ein EPA (Exclusive Provider Organization)?

EPO ist eine Art Managed-Care-Krankenversicherung und steht für Exclusive Provider Organization . Die EPO-Krankenversicherung hat diesen Namen erhalten, weil Sie Ihre Gesundheitsversorgung ausschließlich von Gesundheitsdienstleistern erhalten müssen , mit denen das EPA Verträge abgeschlossen hat, sonst übernimmt das EPA die Kosten für die Pflege nicht.1Wie bei anderen Krankenversicherungen, bei denen Sie innerhalb der Netzwerke ihrer Anbieter bleiben müssen, übernehmen EPOs in Notsituationen die Kosten für die Versorgung außerhalb des Netzwerks.

Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs , haben auch EPO-Gesundheitspläne Kostendämpfungsregeln für die Art und Weise, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten. Wenn Sie sich bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nicht an die Regeln Ihres EPA halten, werden die Kosten für die Pflege nicht übernommen.

Die Regeln eines EPA-Gesundheitsplans konzentrieren sich auf zwei grundlegende Kostendämpfungstechniken:

1. Damit die Leistungen abgedeckt sind, müssen Sie medizinische Leistungen von Gesundheitsdienstleistern und Krankenhäusern in Anspruch nehmen, mit denen das EPA Ermäßigungen ausgehandelt hat. Für die Notfallversorgung gibt es jedoch eine Ausnahme.
2. Gesundheitsdienstleistungen beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie z. B. die Vorsorge .

 

Wie funktioniert die EPA-Krankenversicherung?

Was müssen Sie über die Nutzung Ihrer EPO-Krankenversicherung wissen? Lesen Sie unbedingt Ihre Krankenversicherungspolice sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorautorisierungen einholen, können Sie viel Geld sparen. Schauen wir uns die wichtigsten Konzepte an, die es zu verstehen gilt.

 

Sie müssen netzwerkinterne Anbieter verwenden

Jedes EPA verfügt über eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die als Anbieternetzwerk bezeichnet wird . Dieses Netzwerk bietet jede erdenkliche Art von Gesundheitsdiensten, darunter Gesundheitsdienstleister, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labore, Röntgeneinrichtungen, Logopäden, Sauerstoff zu Hause und mehr.

In einem EPA-Gesundheitsplan können Sie Gesundheitsdienstleistungen nur von netzinternen Anbietern in Anspruch nehmen . Wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks behandeln lassen , zahlt das EPA nicht dafür; Sie müssen die gesamte Rechnung selbst bezahlen. Wenn Sie ein EPA haben, kann es ein sehr kostspieliger Fehler sein, versehentlich eine Pflege außerhalb des Netzes in Anspruch zu nehmen.

Letztendlich liegt es in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem EPA vernetzt sind. Sie können beispielsweise nicht davon ausgehen, dass ein Labor, nur weil es gleich neben dem Büro Ihres EPA-Gesundheitsdienstleisters liegt, mit Ihrem EPA vernetzt ist. Das musst du überprüfen. Gehen Sie auch nicht davon aus, dass die Bildgebungseinrichtung, die letztes Jahr Ihre Mammographie durchgeführt hat, dieses Jahr immer noch mit Ihrem EPA vernetzt ist. Anbieternetzwerke verändern sich. Wenn Sie von dieser Annahme ausgehen und sich irren, müssen Sie die gesamten Rechnungen für die Mammographie selbst bezahlen.

Es gibt drei Ausnahmen von der netzwerkinternen Anforderung:

1. Wenn das EPA keinen netzwerkinternen Anbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst hat. Wenn dies bei Ihnen der Fall ist, vereinbaren Sie die fachärztliche Betreuung außerhalb des Netzwerks vorab mit dem EPA. Halten Sie Ihr EPA auf dem Laufenden.
2. Wenn Sie sich zum Zeitpunkt Ihrer EPA-Mitgliedschaft mitten in einer komplexen Spezialbehandlung befinden und Ihr Facharzt nicht dem EPA angehört. Ihr EPA wird im Einzelfall entscheiden, ob Sie die Behandlung bei Ihrem derzeitigen Gesundheitsdienstleister beenden können oder nicht.
3. Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall erleiden, sollten Sie zur nächstgelegenen Notaufnahme gehen, unabhängig davon, ob diese mit Ihrem EPA vernetzt ist oder nicht. Gemäß den Bestimmungen des Affordable Care Act sind Krankenversicherungen verpflichtet, die Kosten für die Notfallversorgung in der nächstgelegenen Einrichtung außerhalb des Versorgungsnetzes zu decken, als ob es sich um eine Versorgung innerhalb des Versorgungsnetzes handeln würde. Wenn Sie jedoch aus der Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, kann Ihr EPA die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks bitten, Sie zur Aufnahme in ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks zu verlegen. Und es ist wichtig zu verstehen, dass selbst wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks genauso abdeckt, als ob diese innerhalb des Netzwerks erfolgen würde, Sie immer noch nur den Betrag zahlen, den sie für angemessen und üblich halten . Allerdings haben die Notaufnahmen und Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, was bedeutet, dass sie nicht verpflichtet sind, die Zahlung des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können weiterhin eine Restrechnung senden , es sei denn, die staatlichen Vorschriften verbieten dies. In mehr als der Hälfte der US-Bundesstaaten gibt es Regeln, um Patienten in Notsituationen vor einer Abrechnung zu schützen.2Es ist jedoch auch wichtig zu verstehen, dass die staatlichen Krankenversicherungsgesetze nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen gelten , die die Mehrheit der Personen abdecken, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen.

 

Sie benötigen wahrscheinlich keinen Hausarzt

Ihr EPO-Gesundheitsplan verlangt im Allgemeinen nicht, dass Sie einen Hausarzt (PCP) haben , obwohl die Beauftragung eines Hausarztes dennoch eine gute Idee ist.

Aber die „Regeln“ für die Grundversorgung (und Überweisungen, wie weiter unten erläutert) im Rahmen von EPOs, HMOs, PPOs und POS-Plänen haben sich im Laufe der Zeit etwas weiterentwickelt und neigen dazu, etwas fließend zu sein. Hier ist ein Beispiel für einen EPA-Plan, der in Colorado von Cigna angeboten wird und der erfordert, dass Mitglieder über einen PCP verfügen.

Die einzige wirkliche „Regel“ besteht also darin, dass Sie bei Ihrem eigenen Plan genau auf die spezifischen Details achten müssen. Es stimmt, dass die meisten EPAs keinen PCP verlangen. Aber gehen Sie nicht davon aus, dass dies bei Ihnen nicht der Fall ist!

 

Sie benötigen wahrscheinlich keine Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen

Bei den meisten EPAs ist keine Überweisung von einem Hausarzt erforderlich, bevor Sie einen Facharzt aufsuchen. Dies macht es einfacher, einen Spezialisten aufzusuchen, da Sie die Entscheidung selbst treffen. Sie müssen jedoch sehr darauf achten, dass Sie nur Spezialisten aufsuchen, die mit Ihrem EPA vernetzt sind. Ein Vorteil eines Hausarztes besteht darin, dass er häufig mit den Spezialisten in Ihrer Gemeinde vertraut ist und die meisten Spezialisten spezielle Interessen in ihrem Fachgebiet haben. Beispielsweise könnten einige allgemeine Onkologen ein besonderes Interesse an Brustkrebs haben, während andere möglicherweise ein besonderes Interesse haben bei Lungenkrebs.

Und genau wie die „Regel“ bei EPAs, dass Sie keinen PCP benötigen, können auch Überweisungen eine Grauzone sein. Das Cigna EPO in Colorado , das PCPs benötigt, benötigt auch Überweisungen, um einen Spezialisten aufzusuchen. Auch hier ist es am wichtigsten, dass Sie mit den Regeln vertraut sind, die für Ihren spezifischen Plan oder jeden Plan, den Sie als Alternative in Betracht ziehen, gelten. Gehen Sie nicht einfach davon aus, ob es sich bei dem Plan um ein EPO, PPO, POS oder HMO handelt!

 

Für teure Dienstleistungen ist eine Vorabgenehmigung erforderlich

Ihr EPA wird wahrscheinlich für einige Dienstleistungen eine Genehmigung von Ihnen verlangen, insbesondere für die kostspieligsten. Wenn für eine bestimmte Dienstleistung eine Vorabgenehmigung (Vorabgenehmigung) erforderlich ist und Sie diese nicht erhalten, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. Bei den genehmigungspflichtigen Diensten handelt es sich jedoch um Wahldienste und nicht um Notdienste, so dass eine kleine Zeitverzögerung nicht lebensgefährlich ist.

Die Vorabautorisierung hilft Ihrem EPA, die Kosten niedrig zu halten, indem es sicherstellt, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Bei Plänen wie HMOs, die einen Hausarzt erfordern, ist Ihr PCP dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass Sie die Leistungen, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Da für Ihr EPA wahrscheinlich kein PCP erforderlich ist, nutzt es die Vorabgenehmigung als Mechanismus, um dasselbe Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für Dinge, die wirklich medizinisch notwendig sind.

Die EPA-Pläne unterscheiden sich darin, welche Arten von Dienstleistungen vorab genehmigt werden müssen. Die meisten erfordern eine Vorabgenehmigung für Dinge wie MRT- und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie häuslichen Sauerstoff. In der Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes Ihres EPA erfahren Sie mehr über die Vorabgenehmigungspflicht. Sie sollten jedoch damit rechnen, dass für jede teure Dienstleistung eine Vorabgenehmigung erforderlich ist.

Obwohl Ihr Gesundheitsdienstleister möglicherweise freiwillig eine Vorabgenehmigung für Sie einholt, liegt es letztendlich in Ihrer Verantwortung, sicherzustellen, dass Sie eine Vorabgenehmigung für eine Leistung erhalten, bevor Sie die medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Wenn Sie dies nicht tun, hat Ihr EPA das Recht, die Bezahlung der Pflege zu verweigern, selbst wenn die Pflege medizinisch notwendig war und Sie sie von einem netzinternen Anbieter erhalten haben.

Die Vorautorisierung braucht Zeit. Gelegentlich erhalten Sie die Genehmigung, bevor Sie die Praxis des Gesundheitsdienstleisters überhaupt verlassen. Normalerweise dauert es ein paar Tage. In schlimmen Fällen oder bei Problemen mit der Autorisierung kann es sogar Wochen dauern. Sehen Sie sich unsere Tipps an, wie Sie einen Vorabgenehmigungsantrag genehmigen lassen .

 

Sie müssen keine Ansprüche geltend machen

Wenn Sie über eine EPO-Krankenversicherung verfügen, müssen Sie sich nicht mit Rechnungen und Antragsformularen herumschlagen, da Ihre gesamte Pflege im Netzwerk erfolgt. Ihr netzinterner Gesundheitsdienstleister stellt Ihrem EPO-Krankenversicherungsplan die Kosten für die Pflege, die Sie erhalten, direkt in Rechnung. Sie sind lediglich für die Zahlung Ihres Selbstbehalts, Ihrer Zuzahlung und Ihrer Mitversicherung verantwortlich .

 

Die Anforderungen an die Kostenteilung sind in einem EPA im Allgemeinen niedriger als in einem PPO

Bei der Kostenteilung handelt es sich um eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherungsgesellschaft für einen Teil der Leistungen aufkommen. Ihr Anteil an der Kostenbeteiligung kann Selbstbehalte , Zuzahlungen und/oder Mitversicherungen umfassen .

Für die Kostenteilung in den verschiedenen Krankenversicherungsarten gibt es keine festen Regeln. Einige EPAs verfügen über eine hohe Kostenbeteiligung, während andere eine geringe Kostenbeteiligung haben. Im Allgemeinen haben EPOs jedoch tendenziell eine geringere Kostenbeteiligung als PPOs. Sie können sich das als einen Kompromiss für die Tatsache vorstellen, dass das EPA Sie darauf beschränkt, nur medizinische Anbieter innerhalb des Netzwerks zu nutzen, während PPOs einen Teil Ihrer Kosten übernehmen, selbst wenn Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks aufsuchen. Aufgrund der im Allgemeinen geringeren Kostenbeteiligung und der niedrigen Prämien ist ein EPA häufig eine der günstigsten Krankenversicherungsoptionen.

 

Fazit zur EPA-Krankenversicherung

EPOs haben einige Merkmale mit HMOs und einige Merkmale mit PPOs gemeinsam. Daher könnten Sie ein EPO als eine Kreuzung zwischen einem HMO und einem PPO betrachten: Wie ein HMO müssen Sie im Netzwerk des Plans bleiben. Aber wie bei einem PPO müssen Sie in der Regel keine Überweisung von Ihrem Premium-Gesundheitsdienstleister einholen, um einen Spezialisten aufzusuchen.

Viele Menschen schätzen die einfache Möglichkeit, einen Termin bei einem Facharzt zu vereinbaren, ohne einen Hausarzt konsultieren zu müssen. Gleichzeitig kann dies manchmal eine Herausforderung darstellen, da Sie auf bestimmte Spezialisten in Ihrem Netzwerk beschränkt sind. Wenn Sie über ein EPA verfügen, müssen Sie sich auch aktiv an der Planung teurer Dienstleistungen oder Verfahren beteiligen und sind in erster Linie dafür verantwortlich, alle erforderlichen vorherigen Genehmigungen einzuholen. Insgesamt ist EPA aufgrund der Kombination aus niedrigen Prämien und geringer Kostenbeteiligung für viele Menschen eine gute Wahl. Wenn Ihnen der Vergleich verschiedener Pläne verwirrend ist, schauen Sie sich unseren Vergleich von HMOs, PPOs und EPOs an. und POS-Pläne .