Überraschende Dinge, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt werden

Das Gesetz brechen

Ihre Krankenversicherung übernimmt möglicherweise nicht die Kosten für die Gesundheitsversorgung, die Sie durch illegale Handlungen verursacht haben. Wenn Ihre Krankenversicherung über einen solchen Ausschluss verfügt, bedeutet dies, dass Sie nicht für die Gesundheitskosten gedeckt sind , die durch Ihre Beteiligung an einer illegalen Handlung entstehen.

Wenn Sie sich beim Anzünden des Grills beim Familienpicknick eine Rechnung über 2.000 US-Dollar für die Notaufnahme zugezogen haben ? Es ist wahrscheinlich abgedeckt.

Eine Anklage in Höhe von 200.000 US-Dollar von der Intensivstation für Verbrennungen einkassieren, nachdem Sie sich selbst bei der Einnahme von Freebasing-Kokain in Brand gesteckt haben? Wenn Ihre Krankenversicherung einen Ausschluss für illegale Handlungen vorsieht, erhalten Sie diese Rechnung.

Einige Staaten schränken den Ausschluss illegaler Handlungen ein, und viele Staaten verbieten Versicherern die Einführung von Deckungsausschlüssen aufgrund der Tatsache, dass der Versicherte unter dem Einfluss von Drogen und/oder Alkohol steht. 1 Sie können sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Bundesstaates erkundigen, ob Versicherer in Situationen, in denen es um illegale Handlungen geht, den Versicherungsschutz verweigern dürfen.

Der Ausschluss wegen illegaler Handlungen gilt grundsätzlich für Ansprüche, die unbeabsichtigt aus der Begehung einer illegalen Handlung (z. B. Trunkenheit am Steuer) resultieren. Aber medizinisches Marihuana ist ein Beispiel für eine Situation, in der das Rezept selbst aufgrund von Unklarheiten über seine Legalität nicht abgedeckt ist. Medizinisches Marihuana ist in weiten Teilen der USA seit 20202 legal, aber technisch gesehen ist es nach Bundesgesetz immer noch illegal. Es wird also nicht von der Krankenversicherung übernommen , auch wenn es von Ihrem Gesundheitsdienstleister verschrieben und in Ihrem Bundesstaat legal ist.

Reiseimpfungen

Machen Sie Fotos vor Ihrem exotischen Auslandsurlaub? Ihre Krankenversicherung übernimmt möglicherweise nicht die Kosten für Ihre Reiseimpfungen. Während alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungen Impfungen abdecken, die in den USA routinemäßig zur Vorsorge empfohlen werden  , werden Impfungen gegen Tropenkrankheiten, die an Ihrem Wohnort kein Problem darstellen, wahrscheinlich nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt .

Brauchen Sie eine Tetanusimpfung, weil Sie sich bei der Gartenarbeit in Ihrem Hinterhof die Hand verletzt haben? Die Rechnung wird wahrscheinlich von Ihrer Krankenversicherung übernommen.

Benötigen Sie eine Impfung gegen Gelbfieber, damit Sie eine Rafting-Tour auf dem Amazonas unternehmen können? Seien Sie bereit, dafür selbst zu zahlen.

Vorherige Genehmigungen garantieren keine Zahlung durch die Krankenversicherung

Glauben Sie, dass die vorherige Genehmigung einer teuren MRT- oder CT-Untersuchung oder eines teuren Eingriffs durch Ihre Krankenversicherung bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaft sich bereit erklärt hat, die Rechnung zu übernehmen? Denk nochmal.

Viele Krankenkassen verlangen eine Vorabgenehmigung, bevor ein teurer Test oder Eingriff durchgeführt wird. Eine genehmigte vorherige Genehmigung ist jedoch nicht dasselbe wie ein genehmigter Anspruch. Hier ist ein Beispiel für eine vorherige Genehmigungsklausel von Cigna: 3

„Eine Vorabgenehmigung ist keine Garantie dafür, dass die Leistungen abgedeckt sind. Eine Vorabgenehmigung ist eine Feststellung der medizinischen Notwendigkeit und keine Garantie für die Zahlung von Ansprüchen. Die Erstattung von Ansprüchen kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, darunter Berechtigung, Teilnahmestatus und Leistungen am Zeitpunkt der Leistungserbringung.“

Alle Versicherer verwenden im Allgemeinen eine ähnliche Formulierung in ihrer Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes. In den meisten Fällen wird eine vorab genehmigte Leistung letztendlich von Ihrer Krankenversicherung übernommen, obwohl Sie die gemäß den Bedingungen Ihres Plans erforderliche Kostenbeteiligung zahlen müssen. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass eine vorherige Genehmigung keine Garantie für den Versicherungsschutz darstellt und der Anspruch auch dann noch abgelehnt werden kann, wenn er beim Versicherer eingereicht wurde.

Falscher Krankenhauseinweisungsstatus: Beobachtungsstatus vs. stationärer Status

Ihre Krankenversicherung übernimmt möglicherweise nicht die Kosten für Ihren Krankenhausaufenthalt, wenn Sie stationär aufgenommen wurden, Ihre Krankenkasse ist jedoch der Meinung, dass Sie im Beobachtungsstatus hätten sein sollen .

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen ein Status zugewiesen: Stationär oder Beobachtung.

Beobachtungspatienten sind technisch gesehen ambulante Patienten, obwohl sie wie stationäre Patienten über Nacht oder sogar länger in einem Krankenzimmer bleiben. Im Allgemeinen gilt Ihr Aufenthalt als stationär, wenn Ihr Arzt davon ausgeht, dass Sie mindestens zwei Mitternacht im Krankenhaus bleiben. Sie erfahren jedoch nicht, welcher Status Ihnen zugewiesen wurde, wenn Sie nicht danach fragen.

Ihr Zulassungsstatus ist für Ihren Geldbeutel sehr wichtig . Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft oder Medicare zu dem Schluss kommt, dass Sie sich zum Zeitpunkt Ihrer stationären Aufnahme im Beobachtungsstatus befinden sollten, kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigern.

Wenn Sie hingegen während Ihres Krankenhausaufenthalts in den Beobachtungsstatus versetzt werden, müssen Sie möglicherweise für einen größeren Teil der Rechnung verantwortlich sein, als dies bei einem stationären Aufenthalt der Fall gewesen wäre. Dies ist besonders wichtig für Medicare-Patienten, da für die stationäre Krankenhausversorgung (abgedeckt durch Medicare Teil A ) ein Selbstbehalt gilt , der bis zu 60 Tage im Krankenhaus abdeckt, während für die ambulante Behandlung (abgedeckt durch Medicare Teil B ) eine 20-prozentige Mitversicherung ohne Obergrenze gilt auf Selbstbeteiligungskosten.

Wenn Sie hingegen nach Verlassen des Krankenhauses in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bleiben müssen, übernimmt Medicare die Kosten nur, wenn Sie vor der Verlegung in die qualifizierte Pflegeeinrichtung mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus verbracht haben . 4 Die im Krankenhaus unter Beobachtung verbrachte Zeit wird nicht auf die Krankenhaustage angerechnet, die erforderlich sind, um die Medicare-Versicherung für eine qualifizierte Pflegeeinrichtung zu aktivieren.

Erfahren Sie mehr über den Beobachtungsstatus , wie Beobachtungsrichtlinien funktionieren und warum sie mehr kosten.

Pflegeheimpflege

Denken Sie, dass Ihre Krankenversicherung oder Medicare die Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim übernimmt, wenn Sie nicht in der Lage sind, sich selbst zu versorgen? Denk nochmal.

Weder Medicare noch private Krankenversicherungen zahlen für die Langzeitpflege. Sie müssen für Ihr Pflegeheim, Ihre Einrichtung für betreutes Wohnen oder Ihre pflegerische häusliche Krankenpflege selbst bezahlen, wenn Sie keine Langzeitpflegeversicherung haben oder keinen Anspruch auf Medicaid-Versicherung haben (die Mehrheit der Bewohner von Pflegeheimen hat Anspruch auf Medicaid, 5 (das die Kosten für die pflegerische Betreuung übernimmt, wenn eine Person nahezu ihr gesamtes Vermögen aufgebraucht hat).

Das bedeutet nicht, dass Medicare und Krankenkassen niemals für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim zahlen werden. Tatsächlich zahlt Medicare möglicherweise kurzfristige, qualifizierte Rehabilitationsleistungen in einem Pflegeheim (vorausgesetzt, Sie haben mindestens drei Tage als stationärer Patient im Krankenhaus verbracht, bevor Sie in die qualifizierte Pflegeeinrichtung verlegt werden). Es wird sich jedoch nicht für langfristige Verwahrungsdienste lohnen . 4

Der Schlüssel hier ist, warum Sie das Pflegeheim brauchen. Wenn das Ziel der Pflege im Pflegeheim die Rehabilitation ist, Sie also Fähigkeiten wiedererlangen möchten, für die Sie eine realistische Chance haben, diese wiederzuerlangen, kann Ihre Krankenkasse für einen kurzen Zeitraum die Kosten für ein Pflegeheim übernehmen. Beispielsweise könnte Ihnen nach einem kräftezehrenden Schlaganfall ein Aufenthalt in einem Pflegeheim gestattet werden, während Sie gleichzeitig eine intensive Physio-, Beschäftigungs- und Sprachtherapie erhalten, um wieder zu lernen, wie man aus einer sitzenden Position aufsteht, sich ernährt und sich die Zähne putzt.

Wenn das Ziel des Pflegeheimaufenthalts eine rein pflegerische Betreuung ist (d. h. Hilfe bei Aktivitäten des täglichen Lebens und nicht der Versuch, verloren gegangene Fähigkeiten wiederzuerlangen und in die eigene Wohnung zurückzukehren), wird Ihr Pflegeheimaufenthalt nicht von der Krankenversicherung übernommen.

Es gibt zwei bemerkenswerte Ausnahmen. Medicaid, das staatliche staatliche Versicherungsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen, deckt die Langzeitpflege in Pflegeheimen für Menschen mit niedrigem Einkommen ab, die nicht über die Mittel verfügen, um ihre eigene Pflege zu bezahlen. 6 Darüber hinaus bieten viele Hospizprogramme eine Option für die Pflege in Pflegeheimen oder stationären Hospizzentren an. Da Hospizdienste jedoch für todkranke Menschen mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten gedacht sind, werden Sie diese Leistung wahrscheinlich nicht sehr lange benötigen, wenn Sie dafür in Frage kommen.

Der Affordable Care Act enthielt eine Bestimmung namens CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports Program), die es Menschen ermöglicht hätte, sich an einem öffentlichen Programm anzumelden, das Leistungen zur Deckung eines Teils der Kosten der Langzeitpflege erbracht hätte. Doch im Herbst 2011, anderthalb Jahre nach Inkrafttreten des ACA, hatte die Bundesregierung das CLASS Act abgeschafft, weil sie befürchtete, dass es auf lange Sicht finanziell nicht tragfähig sein würde. 7

Derzeit haben die Menschen im Wesentlichen drei Möglichkeiten für die Langzeitpflegeversicherung: Sie können ihr gesamtes Vermögen aufbrauchen und dann wahrscheinlich Anspruch auf Medicaid-Versicherung haben, oder sie können eine private Langzeitpflegeversicherung abschließen Sie können sich auf persönliche Mittel verlassen, um mögliche Kosten für die Langzeitpflege zu decken. Sich auf eine Krankenversicherung (außer Medicaid) zu verlassen, wird jedoch nicht funktionieren.