Możesz nie zdawać sobie sprawy, że te typowe rzeczy nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. Odkrycie, że musisz zapłacić duży rachunek za leczenie, o którym myślałeś, że pokryje go ubezpieczenie zdrowotne, może być przykrą niespodzianką. Oto, na co należy zwrócić uwagę.
Łamać prawo
Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów opieki zdrowotnej, które poniosłeś, robiąc coś nielegalnego. Jeśli Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego ją przewiduje, oznacza to, że nie pokryjesz kosztów opieki zdrowotnej spowodowanych udziałem w nielegalnym działaniu.
Zapłacisz rachunek na pogotowie na 2000 dolarów, gdy poparzyłeś się rozpalając grilla na rodzinnym pikniku? Prawdopodobnie jest zasłonięty.
Dostać 200 000 dolarów z oddziału intensywnej terapii po tym, jak przyłapałeś się na podpaleniu kokainy? Jeśli Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego zawiera wyłączenie czynów nielegalnych, rachunek zostanie do Ciebie wysłany.
Niektóre stany ograniczają wyłączenia dotyczące czynów nielegalnych, a wiele stanów zabrania ubezpieczycielom stosowania wyłączeń z ubezpieczenia w oparciu o to, że ubezpieczony jest pod wpływem narkotyków i/lub alkoholu. 1 Możesz skontaktować się z wydziałem ubezpieczeń w swoim stanie, aby dowiedzieć się więcej na temat tego, czy ubezpieczyciele mogą odmówić ubezpieczenia w sytuacjach związanych z czynami nielegalnymi.
Wyłączenia dotyczące czynów nielegalnych zasadniczo dotyczą roszczeń, które w sposób niezamierzony wynikają z popełnienia czynu nielegalnego (np. jazda pod wpływem alkoholu). Ale marihuana medyczna to przykład sytuacji, w której sama recepta nie jest refundowana ze względu na wątpliwości co do jej legalności. Medyczna marihuana jest legalna w większości Stanów Zjednoczonych od 2020 r.2, ale technicznie rzecz biorąc, w świetle prawa federalnego nadal jest nielegalna. Zatem nie jest ono objęte ubezpieczeniem zdrowotnym , nawet jeśli zostało przepisane przez Twojego lekarza i jest legalne w Twoim stanie.
Szczepienia podróżne
Robisz zdjęcia przed egzotycznymi wakacjami za granicą? Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów szczepień podróżnych. Chociaż wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego, które nie podlegają nabyciu, obejmują szczepionki rutynowo zalecane w ramach opieki profilaktycznej w USA, szczepionki przeciwko chorobom tropikalnym, które nie stanowią problemu w Twoim miejscu zamieszkania, prawdopodobnie nie są objęte Twoim planem ubezpieczenia zdrowotnego.
Potrzebujesz zastrzyku na tężec, ponieważ skaleczyłeś się podczas prac ogrodniczych na swoim podwórku? Rachunek prawdopodobnie pokrywa Twoje ubezpieczenie zdrowotne.
Potrzebujesz szczepionki na żółtą febrę, aby móc wybrać się na spływ Amazonką? Bądź przygotowany, że sam za to zapłacisz.
Uprzednie zezwolenia nie gwarantują płatności z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego
Czy sądzisz, że uzyskanie uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej na drogie badanie MRI, tomografię komputerową lub inny zabieg oznacza, że firma ubezpieczeniowa zgodziła się pokryć rachunek? Pomyśl jeszcze raz.
Wiele firm ubezpieczeniowych wymaga wstępnej autoryzacji przed wykonaniem drogiego testu lub zabiegu. Jednak zatwierdzone uprzednie zezwolenie to nie to samo, co zatwierdzone oświadczenie. Oto przykład klauzuli uprzedniej autoryzacji firmy Cigna: 3
„Uprzednia autoryzacja nie gwarantuje objęcia usług. Wcześniejsza autoryzacja stanowi określenie konieczności medycznej i nie stanowi gwarancji wypłaty odszkodowania. Na zwrot roszczenia mogą mieć wpływ różne czynniki, w tym uprawnienia, status uczestnictwa i świadczenia na poziomie chwili świadczenia usługi.”
Wszyscy ubezpieczyciele na ogół stosują podobne sformułowania w swoich podsumowaniach świadczeń i zakresu ubezpieczenia. W większości przypadków wstępnie autoryzowana usługa będzie objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, chociaż będziesz musiał pokryć część kosztów wymaganą zgodnie z warunkami Twojego planu. Należy jednak pamiętać, że uprzednia zgoda nie gwarantuje ochrony ubezpieczeniowej, a roszczenie może zostać odrzucone po złożeniu go ubezpieczycielowi.
Nieprawidłowy status przyjęcia do szpitala: status obserwacji a status pacjenta szpitalnego
Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokryć kosztów Twojego pobytu w szpitalu, jeśli zostałeś przyjęty jako pacjent hospitalizowany, ale Twoja firma ubezpieczeniowa uważa, że powinieneś przejść na obserwację .
Po umieszczeniu w szpitalu zostaje Ci przypisany status: Pacjent hospitalizowany lub Obserwacja.
Pacjenci poddawani obserwacji są technicznie pacjentami ambulatoryjnymi, chociaż spędzają noc lub nawet dłużej w sali szpitalnej, tak jak pacjenci hospitalizowani. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli Twój lekarz spodziewa się, że będziesz w szpitalu przez co najmniej dwie północ, Twój pobyt zostanie uznany za szpitalny. Ale nie dowiesz się, jaki status Ci przydzielono, chyba że zapytasz.
Twój status przyjęcia jest bardzo ważny dla Twojego portfela . Jeżeli Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare ustali, że w momencie faktycznego przyjęcia do szpitala powinieneś znajdować się na obserwacji, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłacenia rachunku za szpital.
Z drugiej strony, jeśli podczas pobytu w szpitalu zostaniesz objęty obserwacją, możesz być odpowiedzialny za większą część rachunku niż w przypadku pobytu w szpitalu. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów Medicare, ponieważ opieka szpitalna (objęta częścią Medicare A ) podlega jednomu odliczeniu obejmującemu do 60 dni pobytu w szpitalu, podczas gdy opieka ambulatoryjna (objęta częścią Medicare Część B ) jest objęta współubezpieczeniem w wysokości 20% bez górnego limitu. na kosztach bieżących.
Z drugiej strony, jeśli po opuszczeniu szpitala będziesz musiał pozostać w wykwalifikowanej placówce opiekuńczej, Medicare pokryje to tylko wtedy, gdy spędziłeś co najmniej trzy dni w szpitalu jako pacjent hospitalizowany przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki opiekuńczej . 4 Czas spędzony w szpitalu w ramach obserwacji nie wlicza się do dni szpitalnych wymaganych do aktywacji ubezpieczenia Medicare dla wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej.
Dowiedz się więcej o statusie obserwacji , o tym, jak działają wytyczne dotyczące obserwacji i dlaczego jest ona droższa.
Opieka w domu opieki
Myślisz, że Twoje ubezpieczenie zdrowotne lub Medicare pokryje koszty opieki w domu opieki, jeśli nie będziesz w stanie sam się o siebie zatroszczyć? Pomyśl jeszcze raz.
Ani Medicare, ani prywatne firmy ubezpieczeniowe nie płacą za opiekę długoterminową. Jeśli nie masz ubezpieczenia na opiekę długoterminową lub nie kwalifikujesz się do ubezpieczenia Medicaid (większość mieszkańców domów opieki kwalifikuje się do Medicaid, 5 ) będziesz musiał sam opłacić swój dom opieki, ośrodek opieki społecznej lub domową opiekę opiekuńczą który płaci za opiekę opiekuńczą, gdy dana osoba wyczerpała prawie cały swój majątek).
Nie oznacza to, że Medicare i firmy ubezpieczeniowe nigdy nie będą płacić za pobyt w domu opieki. W rzeczywistości Medicare może płacić za krótkoterminowe, wykwalifikowane usługi rehabilitacyjne w domu opieki (zakładając, że spędziłeś co najmniej trzy dni w szpitalu jako pacjent hospitalizowany przed przeniesieniem do wykwalifikowanego ośrodka pielęgniarskiego). Ale nie pokryje kosztów długoterminowych usług opiekuńczych . 4
Kluczem jest to, dlaczego potrzebujesz domu opieki. Jeśli celem opieki w domu opieki jest rehabilitacja, innymi słowy, jeśli starasz się odzyskać umiejętności, które masz realne szanse na odzyskanie, wówczas Twoja firma ubezpieczeniowa może opłacać pobyt w domu opieki przez krótki okres czasu. Na przykład możesz otrzymać pozwolenie na pobyt w domu opieki po wyniszczającym udarze mózgu w trakcie intensywnej terapii fizycznej, zawodowej i logopedycznej, która pomoże Ci ponownie nauczyć się wstawać z pozycji siedzącej, jeść i myć zęby.
Jeśli celem pobytu w domu opieki jest wyłącznie opieka opiekuńcza (tzn. pomoc w czynnościach życia codziennego, a nie próba odzyskania utraconych umiejętności i powrotu do własnego domu), wówczas pobyt w domu opieki nie jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.
Istnieją dwa godne uwagi wyjątki. Medicaid, rządowy program ubezpieczeniowy dla osób o niskich dochodach, obejmuje długoterminową opiekę w domu opieki dla osób o niskich dochodach, które nie mają środków na opłacenie własnej opieki. 6 Ponadto wiele programów hospicyjnych zapewnia możliwość opieki w domu opieki lub stacjonarnym ośrodku hospicyjnym. Ponieważ jednak usługi hospicyjne są przeznaczone dla osób nieuleczalnie chorych, których przewidywana długość życia jest krótsza niż sześć miesięcy, prawdopodobnie nie będziesz potrzebować tego świadczenia przez bardzo długi czas, jeśli się do niego kwalifikujesz.
Ustawa o przystępnej cenie zawierała przepis zwany ustawą CLASS (program usług i wsparcia dla społeczności lokalnych), który umożliwiałby ludziom zapisanie się do publicznego programu zapewniającego świadczenia pokrywające część kosztów opieki długoterminowej. Jednak jesienią 2011 r., półtora roku po uchwaleniu ACA, rząd federalny usunął ustawę CLASS w obawie, że nie będzie ona miała długoterminowej rentowności finansowej. 7
Na razie ludzie mają zasadniczo trzy możliwości objęcia opieką długoterminową: mogą wykorzystać cały swój majątek i w tym momencie prawdopodobnie kwalifikują się do objęcia ubezpieczeniem Medicaid lub mogą wykupić prywatną polisę na opiekę długoterminową lub mogą polegać na środkach osobistych w celu pokrycia potencjalnych rachunków za opiekę długoterminową. Poleganie na ubezpieczeniu zdrowotnym (innym niż Medicaid) nie będzie jednak działać.