Ubezpieczenie zdrowotne EPO — co to jest i jak działa

Czy zastanawiałeś się nad zapisaniem się do planu zdrowotnego EPO? Jeśli tak, ważne jest, aby dokładnie zrozumieć, czym są te plany i jak działają, aby mieć pewność, że spełnią Twoje potrzeby.

A co jeśli posiadasz już ubezpieczenie zdrowotne EPO? Zrozumienie tajników działania EPO pomoże Ci skutecznie korzystać z planu zdrowotnego i uniknąć kosztownych błędów.

Co to jest EPO (organizacja wyłącznych dostawców)?

EPO to rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego zarządzanego, co oznacza organizację wyłącznych dostawców . Ubezpieczenie zdrowotne EPO otrzymało tę nazwę, ponieważ musisz korzystać z opieki zdrowotnej wyłącznie u świadczeniodawców, z którymi EPO ma umowę, w przeciwnym razie EPO nie zapłaci za opiekę. 1 Podobnie jak w przypadku innych planów zdrowotnych, które wymagają pozostawania w sieci ich dostawców, EPO będą płacić za opiekę poza siecią w sytuacjach awaryjnych.

Podobnie jak ich kuzyni, PPO i HMO , plany zdrowotne EPO zawierają zasady ograniczania kosztów dotyczące sposobu korzystania z opieki zdrowotnej. Jeśli podczas korzystania z usług opieki zdrowotnej nie będziesz przestrzegać zasad EPO, nie pokryje ono kosztów tej opieki.

Zasady planu zdrowotnego EPO skupiają się wokół dwóch podstawowych technik ograniczania kosztów:

1. Aby usługi zostały objęte ubezpieczeniem, musisz korzystać z usług medycznych od podmiotów świadczących opiekę zdrowotną i szpitali, z którymi EPO wynegocjowała zniżki, chociaż istnieje wyjątek w przypadku opieki w nagłych przypadkach.
2. Usługi opieki zdrowotnej ograniczają się do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które w dłuższej perspektywie powodują obniżenie kosztów opieki zdrowotnej, np. opieka profilaktyczna .

Jak działa ubezpieczenie zdrowotne EPO?

Co musisz wiedzieć o korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego EPO? Koniecznie przeczytaj uważnie swoją polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Pozostając w sieci i uzyskując w razie potrzeby preautoryzację, możesz zaoszczędzić dużo pieniędzy. Przyjrzyjmy się najważniejszym pojęciom do zrozumienia.

Musisz korzystać z dostawców wewnątrzsieciowych

Każda EPO posiada listę świadczeniodawców zwaną siecią świadczeniodawców . Sieć ta oferuje każdy możliwy rodzaj usług opieki zdrowotnej, w tym podmioty świadczące opiekę zdrowotną, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, pracownie rentgenowskie, logopedów, tlen w domu i nie tylko.

W ramach planu zdrowotnego EPO możesz korzystać z usług opieki zdrowotnej wyłącznie u dostawców działających w sieci . Jeśli skorzystasz z opieki poza siecią , EPO za nią nie zapłaci; utkniesz, płacąc cały rachunek sam. Przypadkowe skorzystanie z opieki poza siecią może być bardzo kosztownym błędem w przypadku posiadania EPO.

Ostatecznie Twoim obowiązkiem jest wiedzieć, którzy dostawcy są połączeni z siecią Twojego EPO. Nie można na przykład zakładać, że tylko dlatego, że laboratorium znajduje się w dalszej części korytarza od biura Twojego świadczeniodawcy EPO, jest ono połączone z siecią Twojego EPO. Musisz sprawdzić. Podobnie nie zakładaj, że placówka obrazowania, która wykonała Twoją mammografię w zeszłym roku, w tym roku nadal jest połączona z siecią Twojego EPO. Sieci dostawców zmieniają się. Jeśli przyjmiesz takie założenie i się mylisz, będziesz musiała sama zapłacić cały rachunek za mammografię.

Istnieją trzy wyjątki od wymagań dotyczących sieci:

1. Jeśli EPO nie ma w sieci dostawcy usług specjalistycznych, których potrzebujesz. Jeśli tak się stanie, umów się z EPO na opiekę specjalistyczną poza siecią. Trzymaj swoje EPO na bieżąco.
2. Jeśli jesteś w trakcie skomplikowanego leczenia specjalistycznego, kiedy zostajesz członkiem EPO, a Twój specjalista nie jest częścią EPO. Twoje EPO podejmie decyzję, czy możesz zakończyć leczenie u obecnego świadczeniodawcy, indywidualnie dla każdego przypadku.
3. Do prawdziwych sytuacji awaryjnych. Jeśli masz udar, zawał serca lub inną pilną sytuację, powinieneś udać się do najbliższej izby przyjęć, niezależnie od tego, czy jest ona połączona z Twoją EPO, czy nie. Zgodnie z warunkami ustawy o przystępnej cenie plany zdrowotne muszą pokrywać koszty opieki w nagłych przypadkach w najbliższej placówce poza siecią, tak jakby była to opieka w ramach sieci. Jeżeli jednak konieczne będzie przyjęcie Cię do szpitala z izby przyjęć, EPO może zwrócić się do oddziału ratunkowego spoza sieci z prośbą o przeniesienie Cię do szpitala należącego do sieci w celu przyjęcia. Ważne jest, aby zrozumieć, że nawet jeśli Twój plan opieki zdrowotnej obejmuje opiekę w nagłych przypadkach poza siecią, tak jakby była w ramach sieci, nadal będą płacić tylko kwotę, którą uznają za rozsądną i zwyczajowo przyjętą . Jednak pozasieciowe pogotowie i podmioty świadczące opiekę zdrowotną nie mają umowy z ubezpieczycielem, co oznacza, że ​​nie mają obowiązku akceptowania pełnej płatności ubezpieczyciela. Nadal mogą wysłać rachunek za saldo , chyba że przepisy stanowe tego zabraniają. W ponad połowie stanów USA obowiązują zasady chroniące pacjentów przed równoważeniem rachunków w sytuacjach awaryjnych2, ale ważne jest również, aby zrozumieć, że stanowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do planów zdrowotnych obejmujących samoubezpieczenie , które obejmują większość osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne finansowane przez pracodawcę.

Prawdopodobnie nie musisz mieć lekarza pierwszego kontaktu

Twój plan zdrowotny EPO na ogół nie wymaga wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) , chociaż uzyskanie lekarza PCP jest nadal dobrym pomysłem.

Jednak „zasady” dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej (i skierowań, jak omówiono poniżej) w ramach planów EPO, HMO, PPO i POS ewoluowały nieco w czasie i wydają się być dość płynne. Oto przykład planu EPO oferowanego w Kolorado przez Cigna , który wymaga od członków posiadania PCP.

Tak więc jedyną prawdziwą „zasadą” jest to, że musisz zwracać szczególną uwagę na szczegółowe szczegóły własnego planu. Prawdą jest, że większość EPO nie wymaga posiadania PCP. Ale nie zakładaj, że Twoje nie!

Prawdopodobnie nie potrzebujesz skierowania, aby udać się do specjalisty

Większość EPO nie będzie wymagać uzyskania skierowania od podmiotu świadczącego podstawową opiekę zdrowotną przed wizytą u specjalisty. Ułatwia to wizytę u specjalisty, ponieważ decyzję podejmujesz samodzielnie, ale musisz bardzo uważać, aby odwiedzać wyłącznie specjalistów, którzy są powiązani z Twoją EPO. Zaletą posiadania lekarza PCP jest to, że często zna on specjalistów w Twojej społeczności, a większość specjalistów ma szczególne zainteresowania w ramach swojej specjalizacji, na przykład niektórzy onkolodzy ogólni mogą szczególnie interesować się rakiem piersi, podczas gdy inni mogą mieć szczególne zainteresowania w raku płuc.

I podobnie jak w przypadku „zasady” dotyczącej EPO niewymagającej posiadania PCP, skierowania również mogą stanowić szarą strefę. Cigna EPO w Kolorado , która wymaga PCP, również wymaga skierowania w celu wizyty u specjalisty. Zatem znowu najważniejsze jest to, abyś zapoznał się z zasadami mającymi zastosowanie do Twojego konkretnego planu lub dowolnego planu, który rozważasz jako alternatywny. Nie zakładaj niczego na podstawie tego, czy plan to EPO, PPO, POS czy HMO!

Będziesz musiał uzyskać wstępną autoryzację na drogie usługi

Twoje EPO prawdopodobnie będzie wymagało uzyskania pozwolenia na niektóre usługi, zwłaszcza te, które są najbardziej kosztowne. Jeśli dana usługa wymaga wstępnej autoryzacji (wcześniejszej autoryzacji), a Ty jej nie otrzymasz, Twoje EPO może odmówić zapłaty. Usługi wymagające zezwolenia są usługami planowymi, a nie ratunkowymi, więc niewielkie opóźnienie nie będzie zagrażać życiu.

Wstępna autoryzacja pomaga Twojemu EPO obniżyć koszty, upewniając się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. W planach takich jak HMO, które wymagają opieki lekarza pierwszego kontaktu, Twój lekarz pierwszego kontaktu jest odpowiedzialny za upewnienie się, że naprawdę potrzebujesz usług, które otrzymujesz. Ponieważ EPO prawdopodobnie nie wymaga posiadania PCP, wykorzystuje wstępną autoryzację jako mechanizm pozwalający osiągnąć ten sam cel: EPO płaci tylko za rzeczy, które są naprawdę konieczne z medycznego punktu widzenia.

Plany EPO różnią się pod względem rodzaju usług, które muszą być wstępnie autoryzowane. Większość wymaga wstępnej autoryzacji na takie rzeczy, jak skany MRI i CT, drogie leki na receptę, operacje, hospitalizacje i sprzęt medyczny, taki jak tlen w domu. Podsumowanie korzyści i zakresu ubezpieczenia sporządzone przez EPO powinno zawierać więcej informacji na temat wymogu wcześniejszej autoryzacji, ale należy się spodziewać, że każda kosztowna usługa będzie wymagała wcześniejszej autoryzacji.

Chociaż Twój świadczeniodawca może dobrowolnie uzyskać dla Ciebie wstępną autoryzację, ostatecznie Twoim obowiązkiem jest upewnienie się, że otrzymasz wstępnie autoryzowaną usługę przed otrzymaniem opieki zdrowotnej. Jeżeli tego nie zrobisz, Twój EPO ma prawo odmówić zapłaty za opiekę, nawet jeśli była ona konieczna z medycznego punktu widzenia i uzyskałeś ją od usługodawcy działającego w sieci.

Wstępna autoryzacja wymaga czasu. Czasami zezwolenie otrzymasz jeszcze przed opuszczeniem gabinetu lekarza. Zwykle zajmuje to kilka dni. W złych przypadkach lub jeśli wystąpi problem z autoryzacją, może to zająć nawet tygodnie. Zapoznaj się z naszymi wskazówkami, jak uzyskać zatwierdzenie wniosku o uprzednią autoryzację .

Nie musisz składać roszczeń

Jeśli posiadasz ubezpieczenie zdrowotne EPO, nie musisz zawracać sobie głowy rachunkami i formularzami wniosków, ponieważ cała opieka jest świadczona w ramach sieci. Twój usługodawca opieki zdrowotnej działający w sieci obciąża Twój plan opieki zdrowotnej EPO bezpośrednio za otrzymaną opiekę. Będziesz po prostu odpowiedzialny za opłacenie udziału własnego, współpłacenia i współubezpieczenia .

Wymogi dotyczące podziału kosztów w EPO są na ogół niższe niż w przypadku PPO

Dzielenie się kosztami to praktyka, w ramach której zarówno Ty, jak i Twoja firma ubezpieczeniowa płacicie za część usług. Twoja część udziału w kosztach może obejmować odliczenia , współpłatności i/lub współubezpieczenie .

Nie ma sztywnych zasad dotyczących podziału kosztów w ramach różnych rodzajów planów zdrowotnych. Niektóre EPO mają wysoki udział w kosztach, podczas gdy inne mają niski udział w kosztach. Ogólnie jednak w przypadku EPO udział w kosztach jest niższy niż w przypadku PPO. Można to potraktować jako kompromis w stosunku do faktu, że EPO ogranicza Cię do korzystania wyłącznie z dostawców usług medycznych działających w sieci, podczas gdy PPO pokryją część Twoich kosztów, nawet jeśli korzystasz z usług dostawców spoza sieci. Ze względu na ogólnie niższy podział kosztów i niskie składki , EPO jest często jednym z najbardziej ekonomicznych wyborów w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego.

Konkluzja dotycząca ubezpieczenia zdrowotnego EPO

EPO mają pewne cechy wspólne z HMO i pewne cechy wspólne z PPO. W związku z tym możesz uznać EPO za krzyżówkę HMO i PPO: podobnie jak HMO, musisz pozostać w sieci planu. Ale podobnie jak w przypadku PPO, zazwyczaj nie jest wymagane uzyskanie skierowania od świadczeniodawcy opieki zdrowotnej premium, aby udać się do specjalisty.

Wiele osób lubi łatwość umówienia się na wizytę u specjalisty bez konsultacji z lekarzem pierwszego kontaktu. Jednocześnie może to czasami stanowić wyzwanie, ponieważ w obrębie Twojej sieci mogą znajdować się tylko niektórzy specjaliści. Posiadanie EPO wymaga również aktywnego zaangażowania się w planowanie kosztownych usług lub procedur i pozostawia Cię w głównej mierze odpowiedzialnego za uzyskanie wszelkich wymaganych wcześniejszych zezwoleń. Ogólnie rzecz biorąc, połączenie niskich składek i niskiego podziału kosztów sprawia, że ​​EPO są dobrym wyborem dla wielu osób. Jeśli porównanie różnych planów wydaje Ci się zadziwiające, sprawdź nasze porównanie HMO, PPO, EPO. i plany POS .