Opcja dla kobiet w okresie przedmenopauzalnym chorych na raka piersi
Terapia supresyjna jajników to metoda leczenia, którą można zastosować w przypadku przedmenopauzalnych raków piersi, które wykazują ekspresję receptorów estrogenowych. Można go stosować w przypadku wczesnego stadium raka piersi wraz z tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu lub w przypadku raka piersi z przerzutami w celu spowolnienia wzrostu guza. Rzadziej można zastosować terapię supresyjną jajników w celu zachowania płodności u kobiet poddawanych chemioterapii.
Terapia supresyjna jajników może być trwała (poprzez chirurgiczne usunięcie jajników) lub tymczasowa (poprzez zastosowanie leków). Najczęstsze działania niepożądane są związane z przejściową lub trwałą menopauzą, w tym uderzeniami gorąca, wahaniami nastroju i suchością pochwy. W perspektywie długoterminowej należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko, od osteoporozy po choroby serca.
Najnowsze wytyczne kładą większy nacisk na stosowanie terapii supresji jajników u kobiet, u których występuje znaczne ryzyko nawrotu, ponieważ leczenie (w połączeniu z tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy) wiąże się zarówno z niższym ryzykiem nawrotu, jak i poprawą przeżycia.
Rak piersi przed menopauzą
Terapię supresyjną jajników stosuje się wyłącznie u kobiet przed menopauzą z rakiem piersi z dodatnim receptorem estrogenowym. Leczenie raka piersi u kobiet przed menopauzą może być trudne, ponieważ jajniki w dalszym ciągu wytwarzają estrogen, który z kolei stanowi paliwo dla tych nowotworów.
Problem nie jest mały. Mniej więcej jedną trzecią przypadków raka piersi rozpoznaje się u kobiet w wieku poniżej 50 lat. 1 2 Przegląd badań z 2020 r. sugeruje, że około 80% z nich ma receptory estrogenowe.
Wyzwania związane z leczeniem raka piersi przed menopauzą obejmują zarówno potencjalne korzyści, jak i potencjalne ryzyko. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie kobiet przed menopauzą jest gorsze niż kobiet starszych, co sugeruje, że w przypadku nowotworów we wczesnym stadium należy szukać bardziej agresywnego leczenia.
Kiedy nowotwory te nawracają, często robią to w odległych miejscach, co oznacza, że guz osiągnął stadium 4, czyli raka piersi z przerzutami. Około 90% do 94% raków piersi z przerzutami to w rzeczywistości odległy nawrót poprzedniego raka piersi we wczesnym stadium.
W stadium 4 nowotwory te nie są już uleczalne i chociaż niektóre osoby przeżywają długoterminowo, średni wskaźnik przeżycia w przypadku raka piersi z przerzutami wynosi tylko około trzech lat. Ryzyko nawrotu choroby (a tym samym ryzyko śmierci) u kobiet w wieku poniżej 40 lat jest jeszcze wyższe i jest 1,5 razy większe niż u kobiet w wieku powyżej 40 lat.3
Z drugiej strony równania kobiety przed menopauzą są nie tylko bardziej narażone na długoterminowe skutki uboczne jakiegokolwiek leczenia (ponieważ mają przed sobą znaczną część życia), ale częste skutki uboczne terapii hormonalnej nie są tak dobrze tolerowany. Nagłe objawy menopauzy występujące podczas leczenia supresją czynności jajników różnią się od stopniowego pojawiania się objawów u kobiet, które w naturalny sposób wchodzą w menopauzę.
Możesz być w okresie przedmenopauzalnym, nawet jeśli miesiączki ustaną
Wiele osób, nawet tych bardzo młodych, czuje się zagubionych, gdy słyszy, że są w okresie przedmenopauzalnym po chemioterapii. Chemioterapia sama w sobie jest formą terapii supresyjnej jajników i u większości kobiet miesiączki ustępują w trakcie leczenia.
Funkcja jajników jest bardziej odporna u młodszych kobiet, a młodsze kobiety częściej powrócą do miesiączki w pewnym momencie po chemioterapii.
U kobiet w wieku powyżej 40 lat zahamowanie czynności jajników wywołane chemioterapią jest bardziej prawdopodobne, że będzie trwałe, co z kolei uważa się za powiązane z poprawą przeżycia starszych kobiet. To powiedziawszy, nawet jeśli kobieta nie ma już okresów i zbliża się do wieku naturalnej menopauzy, może nadal znajdować się w okresie przedmenopauzalnym.
Jedynym sposobem, aby upewnić się, czy jesteś w okresie przed- czy pomenopauzalnym (jeśli masz mniej niż 60 lat), jest wykonanie badania krwi – nie tylko testu na hormon folikulotropowy (FSH), ale także bardzo czułego badanie estradiolu.
Ponadto, nawet jeśli początkowo jesteś po menopauzie po chemioterapii opartej na badaniu krwi, sytuacja może się zmienić. Reaktywacja funkcji jajników budzi obawy zwłaszcza w przypadku inhibitorów aromatazy, które mogą stymulować czynność jajników, dlatego wielu pracowników służby zdrowia zaleca monitorowanie badań krwi pod kątem stanu menopauzalnego u kobiet, które decydują się na tymczasową supresję jajników.4
Aby dowiedzieć się, czy naprawdę jesteś po menopauzie, konieczne jest wykonanie badania krwi na obecność FSH i estradiolu (wyjątkowo czuły test), nawet jeśli po chemioterapii nie masz już miesiączki.
Używa
Terapia supresyjna jajników nie jest nową opcją terapeutyczną. W rzeczywistości była to pierwsza ogólnoustrojowa (obejmująca całe ciało) terapia zastosowana u kobiet z zaawansowanym rakiem piersi ponad 100 lat temu. Starsze badania wykazały nawet, że terapia supresyjna jajników jest tak samo skuteczna jak chemioterapia w leczeniu raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym u kobiet przed menopauzą (nie należy jej jednak zastępować).5
W przypadku raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym estrogen wytwarzany przez jajniki działa jak paliwo napędzające rozwój nowotworu. Terapia supresji jajników wykorzystuje różne metody, aby zasadniczo zamknąć jajniki, aby nie wytwarzały już estrogenu. Istnieją trzy główne zastosowania leczenia raka.
Zmniejsz ryzyko nawrotu raka piersi we wczesnym stadium
Terapię supresyjną jajników można stosować w skojarzeniu z tamoksyfenem lub inhibitorami aromatazy w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu u kobiet przed menopauzą z rakiem piersi z receptorami estrogenowymi.
Potencjalne korzyści ze stosowania skojarzenia różnią się w zależności od wieku danej osoby, stopnia zaawansowania nowotworu, stopnia zaawansowania guza (agresywności nowotworu), zajęcia węzłów chłonnych i innych czynników, przy czym niektóre kobiety mogą odnieść znaczną korzyść, a w przypadku innych ryzyko może przewyższać ryzyko korzyści (omówione poniżej).
Wydaje się również, że terapia supresyjna jajników zmniejsza ryzyko rozwoju drugiego pierwotnego raka piersi w drugiej piersi.2
Z przerzutowym rakiem piersi
Terapia supresyjna jajników jest jednym ze składników terapii hormonalnej, którą można zastosować u kobiet przed menopauzą, u których występuje rak piersi z przerzutami.
Aby zachować płodność
Rzadziej podczas chemioterapii można stosować terapię supresyjną jajników, ponieważ supresja jajników może zapewnić pewną ochronę przed szkodliwym działaniem chemioterapii.
Metody
Terapię supresyjną jajników można przeprowadzić chirurgicznie lub poprzez ablację radiologiczną (które są opcją stałą) lub za pomocą leków, które zwykle są tymczasowe.
Chirurgiczna terapia supresji jajników
Zabiegiem chirurgicznym w ramach terapii supresji jajników jest obustronna salpingooforektomia (BSO). Podczas tej procedury usuwane są oba jajniki i jajowody. Chociaż jajowody nie wydzielają estrogenu, uważa się, że wiele nowotworów jajnika zaczyna się w jajowodach, dlatego często są one usuwane wraz z jajnikami.
Zabieg chirurgiczny można przeprowadzić na trzy różne sposoby.
- Laparoskopowe BSO: W chirurgii laparoskopowej najczęściej wykonuje się trzy małe nacięcia w jamie brzusznej, a następnie za pomocą specjalnych narzędzi usuwa się jajowody i jajniki. Zwykle odbywa się to w formie operacji jednego dnia. Chirurgia laparoskopowa jest mniej inwazyjna, ale czasami nie jest możliwa (na przykład, jeśli dana osoba ma dużo tkanki bliznowatej (zrostów brzucha) po poprzedniej operacji jamy brzusznej).
- Robotyczne BSO: Procedura robotyczna jest podobna do laparoskopowej BSO, ale procedura jest wykonywana przy pomocy robotyki.
- Laparotomia i BSO: Podczas laparotomii wykonuje się nacięcie w dolnej części brzucha (linia bikini) i ręcznie usuwa się jajniki.
Ablacja radiacyjna
Stosowana rzadziej niż operacja lub leki, ablacja radiacyjna może być stosowana w celu zahamowania czynności jajników. Zaletą jest to, że zabieg jest mniej inwazyjny niż zabieg chirurgiczny, jednak u niektórych kobiet może skutkować niepełnym zahamowaniem czynności jajników. Aby upewnić się, że lek jest nadal skuteczny, konieczne są badania krwi.1
Medyczna terapia supresji jajników
Supresję jajników można również osiągnąć poprzez zakłócanie sygnałów z przysadki mózgowej/podwzgórza, które nakazują jajnikom wydzielanie estrogenu. Hormony (hormony stymulujące gonadotropinę) podawane raz w miesiącu we wstrzyknięciu prowadzą do zmniejszenia wydzielania gonadotropin przez przysadkę mózgową (regulacja w dół).
To zmniejszone uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH) przez przysadkę mózgową zmniejsza sygnały wysyłane do jajników w celu produkcji estrogenu i progesteronu. Bez tej stymulacji jajniki w zasadzie przechodzą w stan uśpienia.
Leki zwane agonistami hormonu gonadotropiny (GnRH) obejmują:
- Zoladex (goserelina)
- Trelstar, Decapeptyl Depot lub Ipssen (triptorelina)
- Lupron (leuprolid)
Agonistów GnRH podaje się we wstrzyknięciach co miesiąc lub co trzy miesiące, ale po ich zaprzestaniu zahamowanie czynności jajników jest odwracalne.
W badaniach klinicznych oceniany jest także inny agonista GNRH, Firmagon. Ponieważ konwencjonalni agoniści GnRH mogą nie utrzymać supresji u niektórych osób (patrz poniżej), zwłaszcza w połączeniu z inhibitorem aromatazy, oceniane są inne opcje.
Badanie kliniczne wykazało, że Firmagon w połączeniu z inhibitorem aromatazy, letrozolem, powodował szybszą odpowiedź, która utrzymywała się po pierwszym cyklu. Natomiast tryptorelina nie utrzymywała odpowiednio supresji jajników u 15,4% kobiet stosujących zastrzyk.6
Opcje tymczasowe a opcje stałe
Decyzja o zastosowaniu leczenia chirurgicznego/ablacji (na stałe) lub bardziej tymczasowej medycznej terapii supresji jajników jest bardzo osobista i wiąże się z wieloma kwestiami do rozważenia.
Przyszłe pragnienie posiadania dziecka: Z pewnością, jeśli planujesz zajść w ciążę w przyszłości, preferowana będzie opcja tymczasowa.
Odwracalność: W przypadku bardzo młodych kobiet onkolodzy często zalecają rozpoczęcie leczenia farmakologicznego, ponieważ jest ono odwracalne. W ten sposób, jeśli działania niepożądane są nie do tolerowania, można po prostu przerwać podawanie leku. Jeżeli leczenie jest dobrze tolerowane, w późniejszym terminie można wykonać zabieg chirurgiczny.
Dziedziczny rak piersi/rak jajnika: W przypadku osób cierpiących na dziedzicznego raka piersi/raka jajnika (np. osób z mutacjami BRCA lub innymi mutacjami zwiększającymi ryzyko raka jajnika) opcja stała może być preferowana, szczególnie jeśli nie chcesz zajść w ciążę w przyszłości.
Badania wykazały, że w przypadku kobiet z mutacjami BRCA i rakiem piersi usunięcie jajników wiązało się z o 70% niższą śmiertelnością ze wszystkich przyczyn i o 60% niższym ryzykiem zgonu z powodu raka piersi (korzyść zaobserwowano głównie u osób, które mają mutacje BRCA1 (znacznie mniej mutacje BRCA2 ) i jeśli wycięcie jajnika zostanie wykonane w ciągu dwóch lat od rozpoznania raka piersi).7
Przy podejmowaniu decyzji należy również wziąć pod uwagę wywiad rodzinny w kierunku raka jajnika, nawet jeśli badania genetyczne dały wynik negatywny, ponieważ obecne badania genetyczne nie są w stanie wykryć wszystkich nowotworów dziedzicznych. Rozmowa z doradcą genetycznym może być pomocna w ocenie ryzyka.
Skutki uboczne i ryzyko: W przeciwieństwie do leków ryzyko operacji może obejmować powikłania związane ze znieczuleniem, krwawienie, infekcję i inne.
Skuteczność: Obecnie nie ma żadnych solidnych badań porównujących skuteczność operacji i leków w celu zahamowania czynności jajników we wczesnym stadium raka piersi, ale te dwa podejścia wydają się być podobne u osób z rakiem piersi z przerzutami.1
Istnieją jednak pewne obawy, zwłaszcza u kobiet z nadwagą, że farmakologiczna supresja jajników może być niewystarczająca lub niespójna, a w konsekwencji może być mniej skuteczna. Jest to bardziej niepokojące u kobiet, które będą również leczone inhibitorem aromatazy (który paradoksalnie może stymulować jajniki).8
W jednym z badań klinicznych wykazujących, że terapia supresyjna jajników może poprawić przeżycie kobiet przed menopauzą chorych na raka piersi we wczesnym stadium, u niewielkiego odsetka kobiet supresja jajników była nieoptymalna (na podstawie badań krwi), a 16% przeszło później operację lub ablację radiologiczną. .1Z tego powodu Twój lekarz może monitorować poziom hormonów we krwi za pomocą ultraczułego badania krwi na hormony, jeśli wybierzesz podejście medyczne.
Supresja jajników w celu ograniczenia nawrotów
Poszukiwanie sposobów zmniejszenia ryzyka nawrotu ma kluczowe znaczenie w przypadku kobiet z rakiem piersi we wczesnym stadium, ponieważ u około 94% kobiet z rakiem piersi z przerzutami (stadium 4) początkowo zdiagnozowano raka piersi we wczesnym stadium, który później uległ nawrotowi. Analizując ryzyko nawrotu choroby, należy uwzględnić ryzyko długoterminowe, a nie tylko ryzyko nawrotu choroby w ciągu pierwszych pięciu lat.
Wyraźnie stwierdzono, że terapia supresyjna jajników skutkuje poprawą przeżycia wolnego od nawrotów i całkowitego przeżycia u kobiet w wieku poniżej 50 lat w chwili rozpoznania.1
To powiedziawszy, wydaje się, że niektóre kobiety przed menopauzą chore na raka piersi odniosą znacznie większe korzyści z terapii supresji jajników niż inne. Jest to ważne przy porównywaniu korzyści leczenia z ryzykiem i skutkami ubocznymi. Kilka badań klinicznych (w tym badania SOFT i TEXT) pomogło zawęzić listę osób, które odniosą największe korzyści.
Terapia supresyjna jajników może wyraźnie poprawić ogólny wskaźnik przeżycia kobiet w wieku poniżej 50 lat chorych na raka piersi z dodatnim receptorem estrogenowym. Jednak w przypadku niektórych kobiet korzyści są znacznie większe niż w przypadku innych, a ryzyko i skutki uboczne mogą przewyższać korzyści w przypadku osób cierpiących na nowotwory niskiego ryzyka.
Obecnie supresję jajników najczęściej rozważa się u kobiet, u których występuje znaczne ryzyko nawrotu, np. u kobiet z rakiem piersi w stadium II i III, a także u niektórych nowotworów w I stopniu zaawansowania, które wiążą się z większym ryzykiem nawrotu (osoby dla których zalecana byłaby chemioterapia ), takie jak wysoki stopień nowotworu .
Analizując dotychczasowe badania, pomocne jest porównanie stosowania terapii supresyjnej jajników za pomocą tamoksyfenu (w porównaniu z samym tamoksyfenem), a także stosowania tamoksyfenu i inhibitora aromatazy.
Supresja jajników plus tamoksyfen kontra sam tamoksyfen
Analizując kobiety przed menopauzą leczone samym tamoksyfenem w porównaniu z tamoksyfenem w skojarzeniu z terapią supresyjną jajników, badanie z 2015 roku wykazało, że skojarzenie to nie przyniosło korzyści kobietom jako całości.9
To powiedziawszy, wśród kobiet, którym zalecono chemioterapię, a które pozostawały przed menopauzą, skojarzenie zapewniło znaczące korzyści. Szczególnie zaobserwowano to wśród młodszych kobiet (np. poniżej 35. roku życia). Wydaje się, że największe korzyści z terapii skojarzonej odniosła podgrupa osób z nowotworami wykazującymi ludzki czynnik wzrostu naskórka 2.
U kobiet, które otrzymały chemioterapię, dodanie terapii supresji jajników do tamoksyfenu skutkowało o 22% niższym ryzykiem nawrotu, drugiego raka piersi lub śmierci.9
W przypadku kobiet w wieku poniżej 35 lat szanse na pozbycie się raka piersi po pięciu latach wynosiły 67,7% w przypadku kobiet stosujących wyłącznie tamoksyfen, 78,9% w przypadku kobiet, które otrzymywały tamoksyfen w skojarzeniu z supresją jajników i 83,4% w przypadku kobiet, które otrzymywały inhibitor aromatazy w skojarzeniu z supresją jajników. tłumienie. W tej grupie u jednej trzeciej osób, które otrzymywały sam tamoksyfen, doszło do nawrotu (55% odległego) w ciągu 5 lat w porównaniu z jedną szóstą osób w grupie otrzymującej leczenie skojarzone (należy jednak wziąć pod uwagę również późne nawroty po 5 latach).9
Badanie przeprowadzone w 2020 r. dodatkowo potwierdziło te ustalenia, ponieważ połączenie terapii supresyjnej jajników z tamoksyfenem znacznie poprawiło zarówno przeżycie wolne od choroby, jak i przeżycie całkowite w porównaniu z samym tamoksyfenem.10
Tłumienie jajników: Tamoksyfen kontra inhibitor aromatazy
U kobiet w wieku przedmenopauzalnym należy stosować tamoksyfen zamiast inhibitora aromatazy, chyba że stosuje się terapię supresyjną jajników. Tamoksyfen działa poprzez wiązanie się z receptorami estrogenowymi na komórkach raka piersi, tak że estrogen nie może wiązać się (i stymulować wzrostu).
Natomiast inhibitory aromatazy działają poprzez blokowanie konwersji androgenów w nadnerczach do estrogenów (przez enzym zwany aromatazą). Przed menopauzą największym źródłem estrogenów w organizmie są jajniki, natomiast po menopauzie pochodzi to z obwodowej konwersji androgenów.
Terapia supresyjna jajników poprzez wywoływanie menopauzy umożliwia kobietom przed menopauzą przyjmowanie inhibitora aromatazy. Wydaje się, że u kobiet po menopauzie inhibitory aromatazy są o 30% bardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotom raka piersi po pięciu latach (późnym nawrotom) w porównaniu z tamoksyfenem i zmniejszają ryzyko zgonu o 15% po pięciu latach.11
Badania sugerują, że inhibitor aromatazy może być również preferowany zamiast tamoksyfenu u kobiet przed menopauzą wysokiego ryzyka. Ponadto istnieje kilka interakcji leków z tamoksyfenem , które dla niektórych kobiet mogą utrudniać przyjmowanie leku.
Obecne inhibitory aromatazy obejmują:
- Aromazyna (eksmasstan)
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
Korzyści z połączenia terapii supresji jajników z tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy zależą od stadium nowotworu, a także kilku innych cech.
W badaniu z 2015 r., o którym wspomniano wcześniej, połączenie terapii supresji jajników i tamoksyfenu wykazało 28% zmniejszone ryzyko nawrotu, drugiego raka lub śmierci, a połączenie supresji jajników i Aromasiny wykazało redukcję o 34%.9
Obniżanie ryzyka późnego nawrotu
Warto zauważyć, że wiele badań koncentruje się na wskaźnikach pięcioletniego przeżycia w przypadku raka piersi. Jednakże w przypadku raka piersi z receptorami estrogenowymi nawroty mogą wystąpić w dowolnym momencie.
W rzeczywistości ryzyko nawrotu pozostaje stałe przez co najmniej 20 lat (w przypadku kobiet, które otrzymują terapię hormonalną przez pięć lat od diagnozy). Oznacza to, że prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu po 14 latach od diagnozy jest takie samo, jak po czterech latach od diagnozy. W przypadku nowotworów wykazujących obecność receptorów estrogenowych we wczesnym stadium istnieje większe prawdopodobieństwo nawrotu po pięciu latach niż w ciągu pierwszych pięciu lat od diagnozy
Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko nawrotu nowotworu z dodatnim receptorem estrogenowym (nawrót odległy) w okresie od pięciu do 20 lat od diagnozy waha się od 10% do ponad 41%, a ryzyko wystąpienia tych nowotworów pozostaje w grupie ryzyka do końca życia.11
Chociaż chemioterapia jest bardzo pomocna w zmniejszaniu ryzyka nawrotu w ciągu pierwszych pięciu lat od diagnozy, ma znacznie mniejszy wpływ na późne nawroty. Natomiast terapia hormonalna tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy może pomóc w zmniejszeniu późnych nawrotów. Jest to jeden z powodów, dla których czas leczenia tymi lekami czasami przekracza pięć lat.
Według badania z 2018 r. u kobiet przed menopauzą, u których występuje rak piersi z dodatnim receptorem estrogenowym, HER2-ujemnym i obarczonym wysokim ryzykiem nawrotu, ryzyko nawrotu odległego w ciągu ośmiu lat może być o 10–15% niższe, jeśli zostaną poddane terapii supresyjnej czynności jajników. .12
Niektóre dowody sugerują, że korzyść w zakresie przeżycia wynikająca z supresji jajników utrzymuje się do 20 lat.1
Dostępny jest kalkulator ryzyka późnego nawrotu , który może pomóc pacjentom w podjęciu decyzji dotyczących opcji terapii hormonalnej.
W przypadku kobiet chorych na raka piersi we wczesnym stadium z obecnością receptorów estrogenowych prawdopodobieństwo nawrotu raka jest większe po pięciu latach niż w ciągu pierwszych pięciu lat od postawienia diagnozy. Terapia supresyjna jajników w połączeniu z terapią hormonalną może zmniejszyć ryzyko późnych nawrotów (co najmniej do 20 lat).
Jak często stosuje się terapię supresyjną jajników?
Wiedząc, że terapia supresji jajników przynosi korzyści niektórym kobietom przed menopauzą chorym na raka piersi, możesz zastanawiać się, jak często stosuje się tę terapię. Badanie z 2019 r. wykazało, że od 2014 r. coraz częściej stosuje się terapię supresyjną jajników, a łącznie około 25% kobiet oprócz terapii hormonalnej otrzymało supresję jajników.13
Wśród pacjentek, które otrzymały supresję jajników, ponad 30% wybrało skojarzenie inhibitora aromatazy zamiast tamoksyfenu. W badaniu tym wykazano również korzyści w zakresie przeżycia związane z supresją jajników.13
Wytyczne dotyczące terapii supresji jajników
Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej przedstawiło wytyczne dotyczące leczenia raka piersi u kobiet przed menopauzą. 14 Należy pamiętać, że wytyczne te są sugestiami opartymi na najnowszych badaniach, ale nie bezwzględnymi zasadami. W przypadku raka istnieje wiele niuansów, których ogólne wytyczne nie uwzględniają.
Ogólnie rzecz biorąc, kobiety przed menopauzą z rakiem piersi w stadium II lub III, w przypadku których zalecana jest chemioterapia, powinny otrzymać terapię supresyjną jajników. Leczenie należy zaproponować także niektórym kobietom z rakiem piersi w I stopniu zaawansowania, u których występuje większe ryzyko nawrotu (w tym przypadku można zalecić także chemioterapię).
Z kolei kobiety z rakiem piersi w I stopniu zaawansowania, w przypadku których nie zaleca się chemioterapii, lub u których występują nowotwory bez przerzutów do węzłów chłonnych i o średnicy 1 centymetra (cm) lub mniejszej, nie powinny otrzymywać terapii supresyjnej jajników.14
W przypadku osób z wysokim ryzykiem nawrotu, na przykład kobiet z guzami zajętymi w węzłach chłonnych lub większymi, można rozważyć zastosowanie inhibitora aromatazy zamiast tamoksyfenu ze względu na dalsze zmniejszenie ryzyka nawrotu.
Jednak przed rozpoczęciem podawania inhibitora aromatazy kobiety powinny wykonać ultraczułe badanie krwi na estradiol, aby upewnić się, że są po menopauzie. Badanie to należy okresowo powtarzać, chyba że zostanie wybrana trwała supresja jajników metodą chirurgiczną.
Skuteczność w leczeniu raka piersi z przerzutami
Oceniając potencjalne metody leczenia raka piersi z przerzutami , należy pamiętać, że cele terapii są inne niż w przypadku nowotworów we wczesnym stadium. W przypadku raka piersi we wczesnym stadium ostatecznym celem jest wyleczenie (przede wszystkim poprzez zmniejszenie ryzyka nawrotu). Rak piersi z przerzutami jest obecnie nieuleczalny. Z tego powodu celem leczenia jest przedłużenie przeżycia oraz poprawa lub utrzymanie jakości życia.
W przypadku kobiet przed menopauzą skuteczność terapii supresyjnej jajników należy rozważyć w kontekście ewentualnych skutków ubocznych pogarszających jakość życia.
W starszym przeglądzie dotyczącym kobiet przed menopauzą chorych na raka piersi stwierdzono, że połączenie terapii supresyjnej jajników (agonista LHRH) z tamoksyfenem poprawia przeżycie całkowite. Biorąc pod uwagę przewagę inhibitora aromatazy nad tamoksyfenem we wczesnym stadium raka piersi, może to być również korzystne.15
Skuteczność w zachowaniu płodności
Terapia supresyjna jajników agonistą GnRH może w pewnym stopniu zachować płodność, ale nie zastępuje ani nie stanowi alternatywy dla zachowania płodności poprzez zamrażanie zarodków lub komórek jajowych.
W jednym z badań ryzyko zajścia w ciążę u kobiet, które otrzymały terapię supresyjną jajników, było prawie dwukrotnie większe, ale liczba ta pozostała niewielka (10,3%). Nie wiadomo dokładnie, jak to działa, ale może być związane z ochroną komórek jajowych w jajniku, zmniejszeniem dopływu krwi do jajników lub innymi mechanizmami.
W przypadku stosowania w celu zachowania płodności (w celu zmniejszenia ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników) terapię supresyjną jajników rozpoczyna się co najmniej dwa do czterech tygodni przed rozpoczęciem chemioterapii i kontynuuje się ją przez cały czas trwania chemioterapii. Kobietom należy zawsze doradzać, aby rozważyły jednoczesne zachowanie zarodka lub komórki jajowej.16
Zagrożenia i skutki uboczne
Jak w przypadku każdego leczenia, zahamowanie czynności jajników może powodować zarówno skutki uboczne, jak i ryzyko. Wyzwanie polega na tym, że młode kobiety chore na raka piersi (zwłaszcza bardzo młode kobiety) najprawdopodobniej odniosą korzyść z zahamowania czynności jajników, ale też częściej będą niepokoić się skutkami ubocznymi leczenia.
Częste skutki uboczne
Najczęstsze działania niepożądane terapii supresji jajników to skutki tymczasowego lub trwałego wywołania menopauzy. W przypadku menopauzy chirurgicznej lub wymuszonej objawy te są zwykle bardziej dramatyczne niż te obserwowane w przypadku stopniowego pojawiania się naturalnej menopauzy. Objawy mogą obejmować:
- Uderzenia gorąca i poty
- Suchość pochwy
- Spadek zainteresowań seksualnych/libido
- Zmiany nastroju, takie jak lęk lub depresja
- Bezpłodność
Przegląd dotychczasowych badań w połączeniu z tamoksyfenem wykazał, że dodanie supresji jajników zwiększa częstość występowania silnych uderzeń gorąca, ale nie ma dużego wpływu na nastrój.2
Skutki uboczne mogą z czasem ustępować. W badaniu SOFT kobiety, które otrzymywały skojarzoną terapię supresyjną jajników i tamoksyfen, znacznie częściej dokuczały uderzenia gorąca w ciągu pierwszych kilku lat leczenia, bez różnicy w porównaniu z kobietami, które otrzymywały sam tamoksyfen po 60 miesiącach.
Utrata zainteresowań seksualnych była bardzo znacząca po sześciu miesiącach, ale nie występowała po 24 miesiącach lub później. Problemy ze snem występowały przez pierwsze sześć miesięcy, ale po tym czasie ustąpiły. Suchość pochwy była gorsza w grupie terapii skojarzonej i utrzymywała się przez cały okres badania. (W przeciwieństwie do grupy otrzymującej sam tamoksyfen, wystąpiła większa ilość wydzieliny z pochwy i swędzenia.)
Skutki uboczne terapii supresyjnej jajników mogą z czasem ustępować.
W porównaniu z grupą, która stosowała skojarzenie supresji jajników i tamoksyfenu, grupa, która otrzymała supresję jajników w skojarzeniu z inhibitorem aromatazy (Arimidex), doświadczyła więcej problemów seksualnych, bólu kości/mięśni i miała większy spadek gęstości kości.17
W innym badaniu znaczące działania niepożądane (stopień 3 w skali od 1 do 4) wystąpiły u 31,3% grupy stosującej skojarzoną terapię supresyjną jajników i tamoksyfen oraz u 23,7% pacjentek przyjmujących wyłącznie tamoksyfen. Należą do nich: brak błysków, pocenie się, zmniejszone libido, suchość pochwy, bezsenność, depresja, objawy mięśniowo-szkieletowe, wysokie ciśnienie krwi i nietolerancja glukozy (cukrzyca).9
Badania dotyczące wpływu supresji jajników na jakość życia są zróżnicowane, przy czym niektóre nie wykazują żadnej różnicy, a inne wykazują zmniejszenie.
Poważne skutki uboczne
W przypadku medycznej terapii supresji jajników poważne skutki są przede wszystkim związane z wywołaniem menopauzy. Menopauza chirurgiczna wiąże się również z ogólnym ryzykiem związanym z zabiegiem chirurgicznym, takim jak krwawienie, infekcja i powikłania po znieczuleniu.
Powszechnie wiadomo, że menopauza jest związana z osteoporozą, a częstość występowania u kobiet stosujących skojarzoną terapię supresyjną jajników w skojarzeniu z tamoksyfenem wynosiła 5,8% w porównaniu z 3,5% w grupie stosującej sam tamoksyfen.
Inhibitory aromatazy, w przeciwieństwie do tamoksyfenu, mogą również prowadzić do osteoporozy, a niektórzy pracownicy służby zdrowia zalecają stosowanie leku na osteoporozę wraz z terapią. (Ponieważ inhibitory aromatazy są stosunkowo nowe w porównaniu z tamoksyfenem, mniej wiadomo na temat ich długoterminowych skutków.)
W przypadku kobiet po menopauzie zaleca się obecnie stosowanie bisfosfonianów u niektórych kobiet chorych na raka piersi we wczesnym stadium nie dlatego, że zmniejszają utratę masy kostnej, ale dlatego, że wiążą się z niższym ryzykiem nawrotu choroby. Leki te, takie jak Zometa, działają poprzez zmianę mikrośrodowiska w kościach, dzięki czemu prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do kości jest mniejsze (komórki nowotworowe, które rozprzestrzeniają się do kości, rzadziej się „kleją”.
Naukowcy sugerują, że kobiety przed menopauzą leczone terapią supresyjną jajników w połączeniu z inhibitorem aromatazy również mogą być dobrymi kandydatkami do tego leczenia.18
Ryzyko wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych nie jest dobrze znane, ale wczesna menopauza była w przeszłości związana ze zwiększonym ryzykiem chorób serca i demencji.
Ważenie ryzyka i korzyści
Przed rozpoczęciem terapii supresji jajników ważne jest, aby dokładnie zapoznać się z potencjalnymi korzyściami i ryzykiem. Chociaż istnieją pewne wytyczne, są to jedynie sugestie (choć poparte badaniami). Każda kobieta i każdy rak piersi jest inny, a dwie osoby z podobnymi typami i stadiami raka piersi mogą odnieść korzyść lub preferować zupełnie różne podejścia.
Dla tych, których niepokoją uderzenia gorąca, pocieszeniem może być informacja, że uderzenia gorąca wiążą się z lepszym przeżyciem raka piersi .
Słowo od Verywella
Ważne jest, aby zrozumieć powody, dla których terapia supresyjna jajników może być zalecana w przypadku raka piersi, a także ryzyko nawrotu. W przypadku kobiet z nowotworami wykazującymi receptory estrogenowe (większość) oznacza to świadomość, że późne nawroty (10, 20 lat po diagnozie) nie tylko się zdarzają, ale są częstsze niż wczesne nawroty (w ciągu pierwszych pięciu lat).
Znajomość ryzyka i porównanie go z potencjalnymi korzyściami wynikającymi z leczenia nie sprawi, że uderzenia gorąca znikną, ale mogą po prostu sprawić, że będą bardziej znośne i mniej irytujące.
18 Źródła
- Singhal M, Sahoo TP, Aggarwal S i in. Praktyczne zalecenia konsensusu dotyczące supresji jajników we wczesnym raku piersi (adiuwant) . Południowoazjatycki Dziennik Raka . 2018;7(2):151-155. doi:10.4103/sajc.sajc_125_18
- Bui KT, Wilson ML, Goel S, Beith J, Goodwin A. Supresja jajników w leczeniu uzupełniającym wczesnego raka piersi z receptorem hormonalnym . Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane: wersja międzynarodowa. 2020. doi:10.1002/14651858.CD013538
- Bardia A, Hurvitz S. Terapia celowana dla kobiet przed menopauzą z zaawansowanym rakiem piersi HR+, HER2: skupienie się na specjalnych rozważaniach i najnowszych osiągnięciach . Kliniczne badania nad rakiem . 2018;24(21):5206-5218.doi:10.1158/1078-0432.CCR-18-0162
- Kadakia KC, Henry NL. Adjuwantowa terapia hormonalna u kobiet przed menopauzą chorych na raka piersi . Postępy kliniczne w hematologii i onkologii . 2015;13(10): 663–672.
- Goel S, Sharma R, Hamilton A, Beith J. LHRH agoniści w terapii uzupełniającej wczesnego raka piersi u kobiet przed menopauzą . Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 2008;(4):CD004562. doi:10.1002/14651858.CD004562.pub4
- Dellapasqua S, Gray KP, Munzone E i in. Neoadiuwantowy degareliks w porównaniu z tryptoreliną u pacjentek przed menopauzą otrzymujących letrozol z powodu miejscowo zaawansowanego raka piersi reagującego na leczenie hormonalne: randomizowane badanie fazy II . Journal of Clinical Oncology . 2019;37(5):386-95. doi:10.1200/JCO.18.00296
- Kotsopoulos J. Mutacje BRCA i profilaktyka raka piersi . Nowotwory (Bazylea) . 2018;10(12):524. doi:10.3390/nowotwory10120524
- Dowsett M, Lonning PE, Davidson NE. Niecałkowita supresja estrogenów za pomocą agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny może zmniejszać skuteczność kliniczną u kobiet przed menopauzą z wczesnym rakiem piersi . Journal of Clinical Oncology . 2016;34:1580-1583. doi:10.1200/JCO.2015.62.3728
- Francis PA, Regan MM, Fleming GF i in. Adiuwantowa supresja jajników w przedmenopauzalnym raku piersi . New England Journal of Medicine. 2015;372(5):436-46. doi:10.1056/NEJMoa1412379
- Kim HA, Lee JW, Nam SJ i in. Dodanie supresji jajników do tamoksyfenu w przypadku raka piersi przed menopauzą: randomizowane badanie fazy III . Journal of Clinical Oncology . 2020;38(5):434-443. doi:10.1200/JCO.19.00126
- Pan H, Gray R, Braybrooke, J i in. 20-letnie ryzyko nawrotu raka piersi po zaprzestaniu terapii hormonalnej po 5 latach . New England Journal of Medicine . 2017;377:1836-1846. doi:10.1056/NEJMoa1701830
- Francis PA, Pagani O, Fleming GF i in. Dostosowanie uzupełniającej terapii hormonalnej w przypadku raka piersi przed menopauzą . New England Journal of Medicine. 2018. 379(2):122-137. doi:10.1056/NEJMoa1803164
- Ferreira AR, Ribeiro J, Miranda A i in. Skuteczność uzupełniającego tłumienia czynności jajników u kobiet przed menopauzą z wczesnym rakiem piersi: wieloośrodkowe badanie kohortowe . Kliniczny rak piersi. 2019;19(5):e654-e667. doi:10.1016/j.clbc.2019.06.003
- Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H i in. Adjuwantowa terapia hormonalna u kobiet z rakiem piersi z dodatnim receptorem hormonalnym: Aktualizacja wytycznych praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dotyczących supresji jajników . Journal of Onkologii Klinicznej. 2016;34(14):1689-701. doi:10.1200/JCO.2015.65.9573
- Pistelli M, Della Mora A, Ballatore Z, Bernardi R. Inhibitory aromatazy u kobiet przed menopauzą z rakiem piersi: stan wiedzy i perspektywy na przyszłość . Aktualna Onkologia. 2018;25(2): e168–e175. doi:10.3747/co.25.3735
- Lambertini M, Moore HCF, Leonard RCF i in. Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny podczas chemioterapii w celu zachowania funkcji jajników i płodności u kobiet w okresie przedmenopauzalnym [pacjentki z wczesnym rakiem piersi: systematyczny przegląd i metaanaliza danych na poziomie poszczególnych pacjentów . Journal of Onkologii Klinicznej. 2018;36(19):1981-1990. doi:10.1200/JCO.2018.78.0858
- Ribi K., Luo W., Bernhard J. i in. Adjuwant tamoksyfen w skojarzeniu z supresją funkcji jajników w porównaniu z samym tamoksyfenem u kobiet przed menopauzą z wczesnym rakiem piersi: wyniki zgłaszane przez pacjentki w badaniu supresji funkcji jajników . Journal of Clinical Oncology . 2016. 34(14):1601-10. doi:10.1200/JCO.2015.64.8675
- Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H i in. Adiuwantowa terapia hormonalna u kobiet chorych na raka piersi z dodatnim receptorem hormonalnym: aktualizacja ukierunkowana na wytyczne praktyki klinicznej ASCO . Journal of Oncology Clinical. 2019;37(5):423-438. doi:10.1200/JCO.18.01160