Chociaż ciężkie zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) to najważniejsze cechy ciężkiego przebiegu wirusa Covid-19, choroba może również wpływać na wiele innych układów i funkcji organizmu. Lekarze przyznali obecnie, że w wielu przypadkach pozaoddechowe objawy COVID-19 często mogą być związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi wynikającymi z tej infekcji.
Co to jest zakrzep krwi?
Zakrzep krwi to krew, która uległa skrzepnięciu lub skrzepnięciu. Chociaż krzepnięcie ma kluczowe znaczenie w niektórych okolicznościach – na przykład w gojeniu rany skórnej poprzez utworzenie strupa – zakrzepy krwi powstające w tętnicach lub żyłach mogą być niebezpieczne, a nawet zagrażać życiu, jeśli blokują przepływ krwi do najważniejszych narządów, w tym serca , płuca i mózg.
Zaburzenie krzepnięcia spowodowane przez Covid-19 jest obecnie uznawane za jeden z najtrudniejszych i najniebezpieczniejszych jego objawów. Lekarze i badacze wciąż ustalają przyczyny problemów z krzepnięciem krwi obserwowanych w przypadku COVID-19, a także sposoby ich wczesnego wykrywania, zapobiegania i leczenia.
Co powoduje problemy z krzepnięciem krwi w przypadku COVID-19?
Zaburzenia krzepnięcia krwi są częste u hospitalizowanych osób z ciężkim przebiegiem Covid-19. W zdecydowanej większości przypadków te zaburzenia krzepnięcia oznaczają zwiększoną skłonność do tworzenia zakrzepów krwi. Rzadziej może wystąpić krwawienie.
Przyczyny zaburzeń krzepnięcia związanych z COVID-19 nadal mają charakter spekulacyjny, ale zidentyfikowano co najmniej trzy prawdopodobne przyczyny:
- U osób ciężko chorych na Covid-19 może rozwinąć się rozległy stan zapalny w całym organizmie. Wydaje się, że to zapalenie szczególnie wpływa na śródbłonkową wyściółkę naczyń krwionośnych. Wiadomo, że zapalne uszkodzenie wyściółki śródbłonka jest silnym czynnikiem wyzwalającym tworzenie się skrzepów krwi. 1
- Krytycznie chorzy hospitalizowani pacjenci są zwykle unieruchomieni, a unieruchomienie (czy to z powodu COVID-19, czy z jakiejkolwiek innej przyczyny) prowadzi do zastoju żylnego lub gromadzenia się krwi w żyłach nóg. Ten zastój żylny jest kluczowym czynnikiem powodującym zakrzepicę żył głębokich (DVT) , będącą wynikiem krzepnięcia.
- Istnieją dowody na to, że COVID-19 może wywołać „stan nadkrzepliwości”. Jest to stan charakteryzujący się podwyższoną liczbą krążących czynników krzepnięcia – białek krwi, które po aktywacji powodują tworzenie się skrzepów krwi. Wysoki poziom czynników krzepnięcia we krwi może prowadzić do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi. 2
Wielu badaczy zauważyło, że problemy z krzepnięciem krwi obserwowane w przypadku COVID-19 bardzo przypominają zaburzenie krzepnięcia krwi znane jako rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) . DIC to stan zagrażający życiu, charakteryzujący się nadmiernym krzepnięciem krwi, nadmiernym krwawieniem lub jednym i drugim. Występuje u osób chorych na raka, choroby zapalne, infekcje, ciężkie uszkodzenia tkanek, choroby wątroby i kilka innych schorzeń.
W DIC kilka krążących czynników krzepnięcia ulega nieprawidłowej aktywacji, co prowadzi do nadmiernego tworzenia się skrzepów w naczyniach krwionośnych w całym organizmie. Czasami to rozległe krzepnięcie kończy się zużyciem krążących czynników krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do nieprawidłowego krwawienia.
Przynajmniej u niektórych pacjentów z problemami krzepnięcia związanymi z COVID-19 podobieństwa kliniczne do DIC są uderzające. Jednak w tej chwili nie jest jasne, czy zaburzenia krzepnięcia obserwowane w przypadku Covid-19 faktycznie stanowią formę DIC, czy też są odrębnym zaburzeniem.
Niemniej jednak doświadczenie z DIC dało lekarzom opiekującym się osobami chorymi na Covid-19 przydatny sposób konceptualizacji problemów z krzepnięciem krwi, jakie mogą zaobserwować, oraz wskazówki dotyczące podejścia do leczenia. 3
Zespoły związane z problemami z krzepnięciem
W większości przypadków problemy z krzepnięciem krwi związane z COVID-19 występują tylko u osób, które są na tyle chore, że wymagają hospitalizacji. Kiedy pojawiają się problemy z krzepnięciem krwi, mogą one powodować kilka zespołów klinicznych, które mogą być dość trudne w leczeniu i które mogą mieć poważne konsekwencje. Obejmują one:
Zakrzepica żył głębokich (DVT)
Tworzenie się zakrzepów krwi w żyłach (zwykle w żyłach nóg) może stać się poważnym problemem. Sama DVT może nie tylko powodować duży dyskomfort – często obrzęk nogi wraz z bólem i przebarwieniem skóry – ale skrzep może również odłamać się i przedostać się do płuc, gdzie powoduje jeszcze poważniejszy problem, taki jak zatorowość płucna.
Każda chora osoba przykuta do łóżka szpitalnego jest obarczona wysokim ryzykiem wystąpienia DVT. Wydaje się jednak, że osoby hospitalizowane z powodu Covid-19 są szczególnie narażone na tę chorobę. W jednym badaniu u 25% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z powodu Covid-19 stwierdzono zakrzepicę żył głębokich. 4
Zatorowość płucna (PE)
Zatorowość płucna to skrzep krwi, który odrywa się i przedostaje się do płuc, gdzie osadza się w tętnicy płucnej i zakłóca prawidłowy przepływ krwi do płuc. Może to prowadzić do poważnych trudności w oddychaniu, bólu w klatce piersiowej i krwioplucia (odkrztuszanie krwi), a jeśli skrzep jest wystarczająco duży, może spowodować zapaść sercowo-naczyniową.
Ponieważ u krytycznie chorych osób z Covid-19 istnieje już duże prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych problemów z płucami, ZP jakiejkolwiek znacznej wielkości może zagrozić ich przeżyciu.
Różne badania wykazały, że aż od 20% do 40% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z powodu COVID-19 może mieć PE podczas hospitalizacji. Jest to znacznie większa częstość występowania PE niż u pacjentów innych niż COVID-19, którzy podobnie chorują na ARDS. 5
Krzepnięcie mikronaczyniowe
Rozległa zakrzepica mikronaczyniowa odnosi się do krzepnięcia w małych naczyniach krwionośnych. Uważa się, że jest to jedna z przyczyn (i być może główna przyczyna) ciężkiej choroby płuc obserwowanej u krytycznie chorych pacjentów z Covid-19 i może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.
Krzepnięcie mikronaczyniowe w płucach może powodować objawy różniące się od bardziej „typowych” postaci ARDS. Na przykład lekarze zauważyli, że w porównaniu z osobami z typowym ARDS, osoby chore na Covid-19 mogą mieć subiektywnie mniejszą duszność przy bardzo obniżonym poziomie tlenu we krwi i mogą wymagać niższego ciśnienia respiratora, aby wypełnić płuca. Różnice te potencjalnie można wyjaśnić krzepnięciem mikronaczyniowym w płucach. 6
Zamknięcie dużej tętnicy
Dostępnych jest stosunkowo niewiele raportów opisujących nagłe zamknięcie lub zablokowanie dużych tętnic związane z COVID-19. Do końca kwietnia 2020 r. schorzenie to nie stanowiło prawdziwego problemu klinicznego.
Jednak 28 kwietnia New England Journal of Medicine opublikował raport opisujący pięciu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową związaną z Covid-19, którzy przeszli rozległy udar mózgu w wyniku nagłej niedrożności dużych tętnic mózgowych. Wszyscy byli w wieku poniżej 50 lat i byli wcześniej zdrowi.
Mniej więcej w tym samym czasie u aktora z Broadwayu, Nicka Cordero (lat 41), doszło do niedrożności naczyń nóg, w wyniku czego konieczna była amputacja. 8
Te niepokojące doniesienia zaalarmowały lekarzy o możliwości, że krzepnięcie krwi związane z COVID-19 może powodować nagłe – i katastrofalne – zamknięcie dużych tętnic, nawet u młodych, wcześniej zdrowych osób. W tej chwili to potencjalnie katastrofalne zdarzenie związane z krzepnięciem krwi wydaje się być rzadkim lub co najmniej niezbyt częstym problemem.
Zmiany skórne
Podobnie jak wiele infekcji wirusowych, COVID-19 jest powiązany z kilkoma wysypkami skórnymi. W przypadku COVID-19 co najmniej trzy rodzaje zmian skórnych mogą mieć związek z okluzją mikronaczyń:
- Livedo retcularis : fioletowe, przypominające pajęczynę, okrągłe przebarwienie skóry. W wielu przypadkach choroba siatkowata jest spowodowana zablokowaniem penetrujących tętniczek zaopatrujących tkankę skórną w krew.
- Wybroczyny : czerwone lub fioletowe zmiany skórne przypominające kropki. Badanie mikroskopowe wybroczyn u pacjentów z Covid-19 sugeruje, że są one spowodowane zatorami w drobnych naczyniach krwionośnych. 6
- „ Palce u nóg z powodu wirusa ”: Jeden lub więcej palców u nóg staje się spuchnięty i zaczerwieniony, często bez większego bólu. Wyglądem przypomina pernio lub mróz (łagodniejsza forma odmrożenia). Palce u nóg z powodu choroby Covid-19 najczęściej występują u osób, które nie są szczególnie chore na Covid-19 i wydają się ustępować samoistnie w ciągu tygodnia lub dwóch.
Krwawienie
W bardzo niewielu raportach zwrócono uwagę na problemy z krwawieniami w przebiegu COVID-19, a zgłaszane problemy z krwawieniami (głównie krwotok wewnątrzczaszkowy ) były na ogół związane z terapią przeciwzakrzepową. Dlatego nie można jeszcze określić, czy epizody krwawień obserwowane w przypadku Covid-19 są bardziej prawdopodobne związane z chorobą lub leczeniem.
Diagnoza
Ponieważ zaburzenia krzepnięcia krwi u osób hospitalizowanych z powodu Covid-19 są tak częste, wszystkim pacjentom przy pierwszym przyjęciu do szpitala zaleca się badania przesiewowe krwi, takie jak te wymienione poniżej, i zazwyczaj powtarza się je codziennie. Obecnie nie zaleca się przeprowadzania takich testów u osób chorych na Covid-19, które nie są na tyle chore, aby wymagały hospitalizacji, ponieważ ryzyko problemów z krzepnięciem wydaje się u tych osób wyjątkowo niskie.
Testowanie obejmuje:
- Pełna morfologia krwi (w tym płytek krwi)
- Poziom fibrynogenu we krwi (fibrynogen jest białkiem krzepnięcia)
- Test PT i PTT (testy mierzące czas krzepnięcia krwi)
- Test D-dimerów (test oceniający, czy w układzie naczyniowym aktywnie tworzą się skrzepy krwi).
Osoby hospitalizowane z powodu Covid-19 często mają niski lub podwyższony poziom płytek krwi, umiarkowanie wydłużony PT lub PTT, podwyższony poziom fibrynogenu i podwyższony poziom D-dimerów. Jeśli zostanie zaobserwowana którakolwiek z tych nieprawidłowości, może to oznaczać zaburzenie krzepnięcia. 9
Jeśli lekarz podejrzewa DVT, zazwyczaj wykona USG uciskowe , aby potwierdzić diagnozę. Jeśli podejrzewają PE, jeśli to możliwe, wykonają tomografię komputerową z angiografią płucną . Aby potwierdzić zamknięcie dużej tętnicy, zazwyczaj wymagane jest wykonanie arteriogramu.
Wykrzepianie mikronaczyniowe często podejrzewa się na podstawie objawów klinicznych, ale nie ma łatwo dostępnych szczegółowych badań umożliwiających postawienie diagnozy. Chociaż biopsja tkanki może pomóc w udokumentowaniu tego stanu, wykonanie tego inwazyjnego rodzaju badania nie jest wykonalne u osób w stanie krytycznym chorych na Covid-19.
Leczenie problemów z krzepnięciem krwi w przypadku COVID-19
Nie ma leczenia problemów z krzepliwością krwi specyficznego dla COVID-19 i istnieje bardzo niewiele jednoznacznych dowodów klinicznych na temat tego, kiedy i jak optymalnie stosować terapię przeciwzakrzepową i przeciwzakrzepową w tej chorobie. Trwają kontrolowane badania mające na celu określenie najbardziej wartościowego podejścia.
W międzyczasie Międzynarodowe Towarzystwo ds. Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), uznając nasz niepełny stan wiedzy, wydało ogólne wytyczne, których mogą przestrzegać lekarze: 10
- W oparciu o dowody i bardzo wysoką częstość występowania istotnej ZŻG i ZP ISTH zaleca profilaktyczne podawanie małych dawek leków przeciwzakrzepowych każdemu pacjentowi przyjętemu do szpitala z powodu Covid-19. U krytycznie chorych pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii zaleca się profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe większymi dawkami (lub nawet pełną dawką antykoagulacji), szczególnie jeśli u nich stężenie D-dimerów jest znacznie podwyższone.
- U pacjentów ze stwierdzoną lub przypuszczalną DVT lub PE zaleca się pełną dawkę leczenia przeciwzakrzepowego.
- Silniejsze (i niebezpieczne) leki trombolityczne „rozbijające skrzepy” są zarezerwowane dla pacjentów z masywną PE, ZŻG zagrażającą kończynie, udarem, ostrym zawałem serca lub dużą niedrożnością tętnicy zagrażającą ważnej kończynie lub organ.
Większość lekarzy będzie kontynuować terapię przeciwzakrzepową przez miesiąc lub dwa po wypisaniu osoby chorej na Covid-19 ze szpitala.
Słowo od Verywella
Wszystkich hospitalizowanych pacjentów z Covid-19 należy ściśle monitorować pod kątem objawów zaburzeń krzepnięcia, a większość powinna otrzymać profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Ostre zespoły kliniczne spowodowane zaburzeniami krzepnięcia krwi należy leczyć intensywnie.
Na szczęście zdecydowana większość osób chorych na Covid-19 choruje jedynie łagodnie lub umiarkowanie, a problemy z krzepnięciem krwi wydają się być u tych osób bardzo rzadkie.
Informacje zawarte w tym artykule są aktualne na podany dzień, co oznacza, że w momencie przeczytania tego artykułu mogą być dostępne nowsze informacje. Aby zapoznać się z najnowszymi aktualizacjami na temat Covid-19, odwiedź naszą stronę z aktualnościami dotyczącymi koronaawirusa .