Czy będziesz musiał opóźnić leczenie raka ze względu na pandemię koronaawirusa (COVID-19) ? Choć nowość i niepewność związana z pandemią sprawiają, że nie jest jasne, czy poddać się leczeniu, czy nie, obecnie istnieją pewne ogólne wytyczne dotyczące tego, kiedy odłożyć leczenie, takie jak operacja, radioterapia, chemioterapia i immunoterapia, czy też kontynuować, jak jest to zalecane podejście w przypadku kilku częściej występujących typów nowotworów.
Ważenie ryzyka i korzyści
Niezależnie od rodzaju i stadium nowotworu, kontynuowanie leczenia lub kontrola w czasie pandemii COVID-19 sprowadza się do rozważenia ryzyka narażenia (zarówno pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia) oraz korzyści wynikających z leczenia. Chociaż istnieją ogólne wytyczne, każda osoba i każdy nowotwór jest wyjątkowy. Z tego powodu podczas podejmowania decyzji dotyczących opieki pomocne jest rozważenie zarówno potencjalnych korzyści, jak i możliwych zagrożeń dla Ciebie jako jednostki.
Korzyści z leczenia raka
Korzyści z leczenia zależą od wielu czynników, m.in.:
- Zdolność do „wyleczenia” raka, jeśli zostanie szybko leczony
- Przedłużanie życia, gdy raka nie można wyleczyć
- Oferuje ulgę w objawach nowotworu
- Unikanie powikłań nieleczonego nowotworu, które mogą prowadzić do sytuacji awaryjnych (takich jak niedrożność jelit)
Ryzyko zakażenia COVID-19 w wyniku opieki osobistej
Istnieje kilka potencjalnych zagrożeń, które należy rozpatrywać oddzielnie:
- Ryzyko zarażenia się wirusem Covid-19 podczas wizyt onkologicznych: Z pewnością ryzyko zarażenia się wirusem Covid-19 jest wyższe w przypadku wizyty w szpitalu lub przychodni niż w przypadku pozostania w domu. Ryzyko zakażeń szpitalnych (infekcji szpitalnych) budziło obawy jeszcze przed obecną pandemią, a stwierdzono, że infekcje powodują znaczną zachorowalność (chorobę) i śmiertelność (śmierć) u osób z obniżoną odpornością. Poziom ryzyka zależy od wielu czynników, w tym częstości występowania infekcji w społeczności, w której dana osoba jest objęta opieką. Chińskie badanie wykazało, że przyjęcia do szpitala i powtarzające się wizyty w szpitalu są potencjalnymi czynnikami ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 (szczepem wirusa wywołującym COVID-19). Wskaźnik infekcji wśród pacjentów chorych na raka wyniósł 0,79%, w porównaniu do skumulowanego wskaźnika infekcji wynoszącego 0,37% w mieście Wuhan.1
- Ryzyko poważnej choroby w przypadku rozwoju infekcji COVID-19: na podstawie niektórych szacunków przeprowadzonych w Chinach, u osób chorych na raka i Covid-19 ryzyko poważnych zdarzeń (konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii, wentylacja lub śmierć) jest wyższe w porównaniu z osobami bez raka . Ryzyko wydaje się wyższe u pacjentów, którzy niedawno przeszli operację lub chemioterapię albo w zeszłym roku otrzymali przeszczep komórek macierzystych lub terapię CAR-T2 . Ponadto u pacjentów ciężko chorych na Covid-19 często występują zaburzenia krzepnięcia krwi, a zaburzenia krzepnięcia krwi zakrzepy u osób chorych na raka są już bardzo częste.3
- Ryzyko dla podmiotów świadczących opiekę zdrowotną: podmioty świadczące opiekę zdrowotną są również narażone na ryzyko podczas wykonywania zabiegów u osób chorych na raka, które mogły zarazić się COVID-19. Ryzyko jest różne, ale wydaje się być szczególnie wysokie w przypadku lekarzy pracujących z osobami chorymi na nowotwory głowy i szyi.4
Ogólne zalecenia dotyczące opóźniania leczenia
Grupy medyczne opracowały ogólne wytyczne dotyczące opóźnień w leczeniu raka. Opierają się one na porównaniu względnego ryzyka zakażenia Covid-19 z ryzykiem progresji nowotworu. Ponadto Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) wydały tymczasowe wytyczne dotyczące opieki zdrowotnej podczas pandemii. To zawiera:5
- Odroczenie wizyt, które można przełożyć bez dodatkowego ryzyka
- Badanie alternatyw dla wizyt bezpośrednich, takich jak opcje telemedycyny
- Opóźnianie rutynowych wizyt kontrolnych
- Rozważanie alternatywnych możliwości leczenia
Kiedy w celu leczenia konieczna jest opieka osobista, badacze podzielili ryzyko progresji nowotworu bez leczenia na kategorie wysokiego, średniego i niskiego ryzyka. Należy jeszcze raz podkreślić, że są to jedynie wytyczne, a decyzje muszą zostać omówione pomiędzy Tobą a Twoim onkologiem.6
Uwaga dotycząca wytycznych
Każda osoba i każdy nowotwór jest wyjątkowy. Wytyczne to sugestie oparte na „przeciętnej” osobie z „przeciętnym” nowotworem w danym momencie. Decyzja o opóźnieniu leczenia lub nie, choć ogólnie rzecz biorąc, jest pomocna, musi być podejmowana indywidualnie dla każdej osoby.
Wysokie ryzyko (najlepiej bez opóźnień w leczeniu)
Są sytuacje, w których jakiekolwiek opóźnienie w leczeniu może prowadzić do progresji nowotworu. Leczenie, nawet jeśli niesie ze sobą potencjalne ryzyko większego narażenia na zakażenie koronawirusem, może być uzasadnione.
Przykłady przypadków, w których uzasadniona jest operacja:
- Guzki lub guzki w płucach (podejrzane o raka płuc) o średnicy większej niż 2 centymetry
- Rak jelita grubego, gdy istnieje duże ryzyko niedrożności
- Masa trzustki podejrzana o nowotwór (jeśli rak trzustki zostanie uznany za operacyjnego, operacja na tym etapie może uratować życie)
- Masa wątroby podejrzana o raka
- Masa jajnika podejrzana o raka
- Rak pęcherza , który zagraża mięśniom lub nacieka mięśnie
- Rak nerki , jeśli jest w stadium większym niż T1b
- Rak szyjki macicy w stadium 1B
- Mięsaki , które nie są niskiej jakości
Przykłady, w których uzasadniona jest chemioterapia:
- Drobnokomórkowy rak płuc
- Większość nowotworów głowy i szyi
- Mięsaki, które nie są niskiej jakości
- Rak jąder
- Rak odbytnicy
- Nowotwory związane z krwią (np. białaczka/chłoniaki/szpiczak mnogi), które nie są niskiego stopnia
Przykłady przypadków, w których uzasadniona jest radioterapia:
- Rak płuc
- Rak odbytnicy
Średnie ryzyko (można rozważyć opóźnienie do 3 miesięcy)
W niektórych sytuacjach można zalecić opóźnienie leczenia nawet o trzy miesiące.
Przykłady, w których operacja może zostać opóźniona:
- Rak okrężnicy, gdy ryzyko niedrożności spowodowanej nowotworem jest niskie
- Czerniak niskiego ryzyka
- Rak prostaty wysokiego ryzyka (ale można rozpocząć terapię deprywacją androgenów)
- Rak szyjki macicy w stopniu IA2
Przykłady opóźnień chemioterapii:
- Etap 4/rak piersi z przerzutami
- Stopień 4/rak okrężnicy z przerzutami
- Etap 4/rak płuc z przerzutami
Przykłady przypadków, w których radioterapia może zostać opóźniona:
- Radioterapia uzupełniająca w przypadku raka macicy (promieniowanie podawane po operacji)
Niskie ryzyko (można bezpiecznie opóźnić leczenie o ponad 3 miesiące)
Istnieje wiele nowotworów, w przypadku których obecnie zdecydowanie zalecane może być opóźnienie leczenia o ponad trzy miesiące. Niektóre z nich obejmują:
Przykłady sytuacji, w których operację można przełożyć:
- Nieczerniakowe nowotwory skóry (rak podstawnokomórkowy i rak płaskonabłonkowy)
- Niektóre nowotwory piersi po menopauzie
- Rak prostaty niskiego lub średniego ryzyka
- Rak macicy typu I
- Rak tarczycy (większość)
- Rak pęcherza moczowego o niskim stopniu złośliwości
- Guzy nerek o średnicy mniejszej niż 3 centymetry
- Rak szyjki macicy w stadium IA1
Przykłady sytuacji, w których można odłożyć chemioterapię:
- Przewlekłe nowotwory krwi, takie jak przewlekła białaczka limfatyczna
Przykłady sytuacji, w których promieniowanie można odłożyć na później:
- Niektóre przypadki raka piersi
Zalecenia oparte na typie raka
W przypadku niektórych częściej występujących nowotworów zasoby i wytyczne (często aktualizowane) mogą być bardzo pomocne przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Leczenie będzie zależeć od stadium i specyfiki nowotworu.
Rak piersi
Sposób leczenia raka piersi podczas obecnej pandemii zależy od jego stadium, stanu receptorów, wieku i innych czynników.
- Operację zaleca się osobom z większymi guzami (T2 i więcej), dodatnimi węzłami chłonnymi, guzami HER2-dodatnimi lub guzami potrójnie ujemnymi .
- Operację można opóźnić (ale rozpocząć chemioterapię neoadjuwantową) w przypadku guzów miejscowo zaawansowanych (niektóre nowotwory w stadium 3) lub zapalnego raka piersi .
- W przypadku niektórych nowotworów HER2 i nowotworów potrójnie ujemnych można również rozważyć chemioterapię neoadjuwantową (od razu chemioterapia, a później operacja).
- Operację można opóźnić w przypadku kobiet po menopauzie, u których występują nowotwory w bardzo wczesnym stadium (T1), z ujemnymi węzłami chłonnymi, dodatnimi pod względem receptorów hormonalnych i HER2-ujemnymi. W tej sytuacji radioterapię również można opóźnić , ale należy natychmiast rozpocząć terapię hormonalną ( inhibitor aromatazy lub tamoksyfen ).
- Jeżeli nie można odłożyć operacji na później ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i krótszy pobyt w szpitalu, należy rozważyć operację oszczędzającą pierś (lumpektomię) zamiast mastektomii .7
Oczekuje się, że w czasie pandemii zalecenia i wytyczne będą się często zmieniać. American College of Surgeons często aktualizuje swoje wytyczne dotyczące COVID-19 dotyczące segregacji pacjentów z rakiem piersi .
Rak płuc
Raka płuc najłatwiej leczyć, gdy zostanie wykryty we wczesnym stadium, a gdy guz jest operacyjny, zwykle zaleca się szybką operację.
Ogólnie rzecz biorąc, nie należy opóźniać operacji guzów, o których wiadomo lub podejrzewa się, że są rakiem płuc i których średnica przekracza 2 centymetry.
- Operację można opóźnić w przypadku guzów mniejszych niż 2 centymetry. W przypadku dużych guzów (np. 5 cm) można w międzyczasie rozważyć chemioterapię neoadjuwantową (chemioterapię przed operacją).8
- Radioterapię stereotaktyczną (SBRT) można rozważyć jako alternatywę dla operacji u osób chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc we wczesnym stadium.
American College of Surgeons aktualizuje zalecenia dotyczące leczenia raka płuc w swoich Wytycznych dotyczących selekcji pacjentów z chorobą klatki piersiowej w związku z COVID-19 .
Rak jelita grubego
W przypadku raka jelita grubego decyzja o opóźnieniu lub nie leczeniu będzie zależeć od kilku kwestii.
- Operację można opóźnić w przypadku nowotworów we wczesnym stadium (T1 lub T2), u których nie stwierdza się obecności węzłów chłonnych.
- W przypadku większych guzów (T3 lub T4) można zalecić chemioterapię i radioterapię , a następnie operację w późniejszym terminie.
- W przypadku guzów, które mogą skutkować niedrożnością lub perforacją jelita, zalecana będzie jak najszybsza operacja (i późniejsza operacja w trybie nagłym).9
American College of Surgeons aktualizuje zalecenia dotyczące leczenia raka okrężnicy w swoich Wytycznych dotyczących selekcji pacjentów z rakiem jelita grubego w związku z COVID-19 .
Nowotwory ginekologiczne
Leczenie nowotworów ginekologicznych zależy od stadium choroby.
- W przypadku guzów jajnika podejrzanych o raka jajnika lub raka szyjki macicy w stadium 1B operację należy przeprowadzić jak najszybciej .
- Operację można opóźnić w przypadku wczesnego stadium raka szyjki macicy (1A1) lub raka endometrium typu 1 (rak macicy).
American College of Surgeons aktualizuje informacje na temat zaleceń dotyczących leczenia ginekologicznego w swoich Wytycznych dotyczących selekcji pacjentów ginekologicznych w związku z pandemią COVID-19 .
Zalecenia na podstawie rodzaju leczenia
Decyzja o wstrzymaniu lub opóźnieniu leczenia nowotworu podczas Covid-19 zależy nie tylko od rodzaju i stadium nowotworu, ale także od samego zalecanego leczenia.
Chirurgia
Czynniki brane pod uwagę:
- Nagłe przypadki: Nie należy opóźniać operacji w nagłych przypadkach.
- Agresywność guza: w przypadku niektórych nowotworów, które są agresywne (mają szybki czas podwojenia), opóźnienie operacji może spowodować wzrost guza, w wyniku którego nie będzie już można go operować (lub potencjalnie wyleczyć). Natomiast w przypadku mniej agresywnego guza można oczekiwać, że będzie rósł znacznie wolniej, a opóźnienie operacji może skutkować mniejszym ryzykiem.
- Ryzyko powikłań w przypadku opóźnienia operacji: na przykład niektóre nowotwory okrężnicy mogą prowadzić do niedrożności, jeśli nie zostaną usunięte.
- Złożoność operacji: Niektóre operacje, np. raka trzustki , raka przełyku i raka wątroby, wiążą się z wysokim ryzykiem powikłań i często skomplikowanym okresem rekonwalescencji na oddziale intensywnej terapii. Uważa się, że opóźnienie tych bardzo skomplikowanych procedur może być rozsądne, zwłaszcza jeśli częstość występowania Covid-19 jest wysoka, a zasoby są ograniczone.9
- Lokalizacja pacjenta: Niektóre procedury są wykonywane (lub jeśli zostaną wykonane, mogą dać lepsze wyniki) wyłącznie w większych ośrodkach onkologicznych. Może to dodać ryzyko podróżowania do innych zagrożeń związanych z opieką osobistą.
Radioterapia
To, czy radioterapię można opóźnić, zależy również od kilku czynników. Ponadto mogą istnieć różne opcje, które mogą skutkować mniejszą liczbą wizyt, a w konsekwencji niższym ryzykiem narażenia.
- Nie należy opóźniać stosowania promieniowania w celach „wyleczalnych” , być może zamiast operacji.
- Stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) polega na zastosowaniu dużej dawki promieniowania na niewielki obszar tkanki (lub czasami kilka, np. w przypadku małych przerzutów do mózgu), często podczas jednej wizyty. Prawdopodobnie nie trzeba z tym zwlekać.
Jeżeli napromienianie nie powinno być opóźniane, można czasami rozważyć schemat hipofrakcjonowania (wyższe dawki promieniowania przy mniejszej liczbie wizyt).10
Chemoterapia
W przypadku około 650 000 osób chorych na nowotwór poddawanych co roku chemioterapii potencjalne skutki uboczne, zwłaszcza ryzyko infekcji spowodowanej supresją szpiku kostnego , budzą poważne obawy.11
Jest za wcześnie, aby dokładnie wiedzieć, jak chemioterapia wpływa na osoby, u których rozwinął się COVID-19 (poza niewielkimi badaniami, które wykazują zwiększone ryzyko u osób, które niedawno przeszły chemioterapię). Jak dotąd nie ma solidnych dowodów na to, że należy unikać określonych leków stosowanych w chemioterapii. Co ciekawe, w warunkach laboratoryjnych (badania in vitro) stwierdzono, że chemioterapia cytotoksyczna zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego ostrego zespołu oddechowego u dorosłych. Nie ma jednak żadnych badań określających, jak może to wpłynąć na osoby, u których podczas chemioterapii rozwinie się COVID-19.12
W przypadku niektórych osób może istnieć możliwość wstrzymania lub zmiany planowanego przebiegu chemioterapii. Na przykład:
- Pacjenci w głębokiej remisji otrzymujący chemioterapię podtrzymującą mogą przerwać to leczenie podtrzymujące
- Dwutygodniowa przerwa może nie mieć wpływu na wyniki niektórych schematów chemioterapii
- Alternatywą dla wlewu dożylnego mogą być doustne formy chemioterapii
- W niektórych sytuacjach można podawać napary domowe
- Osoba może mieć możliwość zmiany ośrodka leczniczego, jeśli częstość występowania COVID-19 w jej zwykłej lokalizacji jest bardzo wysoka
- Można rozważyć podanie leków zwiększających liczbę białych krwinek (takich jak Neulasta lub Neupogen), jeśli nie są jeszcze stosowane. Można również rozważyć profilaktyczne podanie antybiotyków.13
Immunoterapia (inhibitory punktu kontrolnego)
Obecnie nie wiadomo, w jaki sposób stosowanie inhibitorów punktów kontrolnych (takich jak Keytruda, Opdivo i Tecentriq) może wpłynąć na osoby, u których rozwinie się COVID-19. Ponieważ leki te mogą czasami powodować radykalną poprawę w przypadku niektórych zaawansowanych nowotworów, większość onkologów zaleca rozpoczęcie lub kontynuowanie ich stosowania. To powiedziawszy, w niektórych przypadkach mogą być podawane rzadziej.
Głównym problemem były potencjalne skutki uboczne inhibitorów punktów kontrolnych , które mogą obejmować zapalenie płuc. Może to utrudnić odróżnienie reakcji niepożądanej od objawów COVID-19.
Inny rodzaj immunoterapii , terapia komórkami CAR-T, również doprowadziła do znacznej poprawy u niektórych osób chorych na raka, ale wiąże się ze znaczną immunosupresją. Oznacza to, że prawdopodobnie nie będzie to zalecane podczas tej pandemii.
Badania kliniczne
Wiele badań klinicznych zakończyło się lub przestało przyjmować pacjentów w świetle COVID-19. Istnieje jednak kilka zaleceń dla osób biorących udział w tych badaniach, które ułatwią ich kontynuację:14
- Umów się z lokalnym podmiotem świadczącym opiekę zdrowotną (aby uniknąć podróży), który może następnie wykonać badania lub umówić się na tomografię lub badania krwi
- Wysyłka leków do pacjentów zamiast wydawania ich na miejscu w ośrodku przeprowadzającym badanie kliniczne
- Zmniejszenie częstotliwości badań laboratoryjnych i skanów
Jeśli bierzesz udział w badaniu klinicznym, pomocna może być rozmowa z badaczem, aby ustalić, co zaleca, jeśli rozwinie się u Ciebie COVID-19 i będzie wymagać hospitalizacji. W przypadku wielu mniejszych badań lek może nie znajdować się na aptece, w której przebywasz w szpitalu, a w większości przypadków nie możesz zabrać ze sobą własnego leku. W przypadku niektórych z tych leków brakujące dawki mogą spowodować utratę kontroli nad rozwojem nowotworu, a po ponownym rozpoczęciu leczenia mogą nie być tak skuteczne.
Wizyty niezwiązane z leczeniem
Wizyty osobiste w celu kontroli lub monitorowania leczenia mogą zostać opóźnione lub zmodyfikowane w celu zmniejszenia ryzyka narażenia na Covid-19. Na przykład pobieranie krwi, badania obrazowe i procedury bronchoskopii mogą zostać przesunięte. Obecnie u każdego, kto nie wykazuje objawów raka, zaleca się opóźnienie w leczeniu kontrolnym i badaniach przesiewowych w kierunku nawrotu choroby.
Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej stwierdza, że w przypadku osób, które mają port do chemioterapii , pomiędzy płukaniami może upłynąć okres do 12 tygodni.15
W przypadku opóźnienia, kiedy leczenie się rozpocznie lub zostanie wznowione?
Głównym pytaniem, na które obecnie nie można odpowiedzieć, jest to, ile czasu upłynie, zanim narażenie w klinikach i szpitalach przestanie stanowić zagrożenie. Wiele osób zmagających się z nowotworem obawia się, że opóźnienia będą długie i że narażenie będzie stanowić znaczne ryzyko do czasu opracowania szczepionki lub dowodów na odporność zbiorowiskową .
Bardzo ważne jest, aby w dalszym ciągu komunikować się z lekarzem na temat tego, co będzie najlepsze dla Ciebie jako osoby chorej na Twój konkretny nowotwór. Brak komunikacji może jeszcze bardziej zwiększyć niepokój związany z życiem z chorobą nowotworową w czasie pandemii. Na szczęście wielu onkologów i innych świadczeniodawców opiekujących się osobami chorymi na raka dostrzega tę potrzebę, a niektórzy próbowali faktycznie zwiększyć kontakt (telefoniczny lub internetowy).
Słowo od Verywella
Radzenie sobie z obecną pandemią Covid-19 i rakiem może wydawać się podwójnym uderzeniem stresu. To powiedziawszy, niektóre ograniczenia, do których ogół społeczeństwa dopiero teraz się dostosowuje (dystans społeczny, noszenie maski, unikanie osób zakażonych), mogą być dla Ciebie nudne. Osoby, które wyzdrowiały z raka, często komentują w mediach społecznościowych, że ludzie w końcu rozumieją, jak żyli przez długi czas.
Jeśli konieczne będzie natychmiastowe podjęcie leczenia, myśl o potencjalnym narażeniu może być przerażająca. Niektóre osoby odkryły, że w pewnym stopniu pomaga skupienie się na leczeniu będącym „przerwą” od siedzenia w domu. Jeśli będziesz opóźniać leczenie, pamiętaj, aby dokładnie omówić z lekarzem ryzyko i korzyści, aby mieć pewność co do wyboru.
Informacje zawarte w tym artykule są aktualne na podany dzień, co oznacza, że w momencie przeczytania tego artykułu mogą być dostępne nowsze informacje. Aby zapoznać się z najnowszymi aktualizacjami na temat Covid-19, odwiedź naszą stronę z aktualnościami dotyczącymi koronaawirusa .