Nadtwardówkowe zastrzyki steroidowe: skuteczność, skutki uboczne, jak wykonuje się ESI, stosowane leki, kto powinien unikać ESI

Rwę kulszową  i ból krzyża  leczy się za pomocą steroidowych zastrzyków zewnątrzoponowych  (ESI) od 1952 roku. W ostatnich latach zastrzyki steroidowe zewnątrzoponowe stały się metodą z wyboru przed operacją. Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych, czyli ESI, jest procedurą inwazyjną i wykonywaną w gabinecie lub placówce chirurgicznej, przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki. Wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych wykonuje się w celu leczenia bólu nerwów lub korzeni w szyi, klatce piersiowej i przestrzeni nadtwardówkowej w odcinku lędźwiowym.

Iniekcje wykonuje się jako iniekcję diagnostyczną lub iniekcję leczniczą. Wstrzyknięcie diagnostyczne wykonuje się w celu oceny przyczyny bólu. Ból korzeniowy  jest spowodowany uciskiem nerwu w otworze lub kanale kręgowym. Nerw jest uciskany  w otworze przez wybrzuszenie lub przepuklinę dysku  wystającą do otworu lub zwężenie spowodowane przerostowym otworem artretycznym. Diagnostyczne znieczulenie zewnątrzoponowe jest wskazane, jeśli badania MRI, tomografii komputerowej lub EMG są prawidłowe, a pacjent skarży się na ból korzeniowy. Wykonuje się również zastrzyk diagnostyczny, aby wykluczyć ból psychiczny. Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe kortykosteroidów wykonuje się również jako zastrzyk terapeutyczny. W celu złagodzenia bólu, który może utrzymywać się od 2 do 6 miesięcy, a w kilku przypadkach dłużej, wykonuje się zastrzyki lecznicze. Wykonuje się również zastrzyki lecznicze, aby uzyskać odpowiednią ulgę w bólu, aby pacjent mógł kontynuować fizjoterapię . Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych stosuje się w połączeniu z kompleksowym programem rehabilitacji, aby zapewnić długoterminową ulgę w bólu, a także zapobiec dalszej przepuklinie dysku lub wybrzuszeniu dysku . Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych jest korzystne dla pacjenta podczas ostrego epizodu bólu pleców i nóg.

Kortykosteroidy można podawać w postaci tabletek doustnych lub we wstrzyknięciach domięśniowych i dożylnych. Ilość kortykosteroidu podawanego u źródła bólu wynosi mniej niż 1% dawki doustnej, mniej niż 6% dawki domięśniowej i mniej niż 20% dawki dożylnej. Wartość terapeutyczna kortykosteroidów interwencyjnych, podobnie jak steroidów wstrzykniętych zewnątrzoponowo, wynosi od 75% do 90% wstrzykniętej dawki, gdy są wstrzykiwane bezpośrednio w źródło bólu. Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych dostarcza lek w pobliżu źródła generatora bólu. Objętość wstrzykiwana do przestrzeni zewnątrzoponowej jest przedmiotem dyskusji w stowarzyszeniach zajmujących się leczeniem bólu i wśród naukowców. Większa objętość rozprzestrzenia się szerzej i pomaga wypłukać zapalne substancje chemiczne z przestrzeni nadtwardówkowej.

Przestrzeń nadtwardówkowa otacza błonę oponową, która otacza płyn rdzeniowy i rdzeń kręgowy. Granice przestrzeni zewnątrzoponowej są następujące:

• Od przodu – Przednią granicę przestrzeni nadtwardówkowej zajmuje więzadło podłużne tylne.
• Bocznie (prawo i lewo) – Boczna przestrzeń nadtwardówkowa pokryta jest nasady kręgów i nerwu rdzeniowego wchodzącego przez otwory. Przestrzeń zewnątrzoponowa swobodnie łączy się z przestrzenią przykręgową poprzez otwory międzykręgowe.
• Od tyłu – przestrzeń zewnątrzoponowa otoczona jest blaszkami i więzadłem płaskim.
• Górna (głowowa) – Przestrzeń nadtwardówkowa kończy się ku górze w otworze wielkim.
• Dolna (ogonowa) – Przestrzeń nadtwardówkowa kończy się w rozworze krzyżowym, który jest zamknięty przez więzadło krzyżowo-guziczne.

Przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera:

• Luźna otoczka tkanki łącznej
• Tkanka tłuszczowa – zraziki tłuszczowe
• Naczynia limfatyczne
• Tętnice i tętniczki
• Splot żył
• Korzenie nerwu rdzeniowego.

Ból korzeniowy nazywany jest również rwą kulszową. Charakterystyka bólu korzeniowego jest następująca:

• Ból korzeniowy jest kierowany wzdłuż przebiegu nerwu rdzeniowego.
• Ból nerwu rdzeniowego to ból skórny, odczuwany w dolnej części pleców i obszarze ciała połączonym z nerwem szczypiącym.
• Ból jest spowodowany uciskiem (uszczypnięciem) nerwu i/lub podrażnieniem nerwu przez zapalne substancje chemiczne.
• Urazowa przepuklina dysku i wybrzuszenie dysku wydzielają zapalne substancje chemiczne, takie jak substancja P i prostaglandyna E2.
• Substancja zapalna podrażnia nerw grzbietowy, powodując ból korzeniowy, a także powoduje obrzęk nerwu.

• Przepuklina dysku – jądro krążka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego  przenika przez pierścień zewnętrzny (pierścień) krążka, powodując rozerwanie włóknistych powłok i wywołanie stanu zapalnego. Substancja zapalna powoduje podrażnienie i obrzęk nerwu, powodując silny ból.
• Wybrzuszenie dysku – jądro dysku wypycha zewnętrzną warstwę, powodując wybrzuszenie dysku. Wybrzuszony dysk uciska nerwy w kanale otworu i powoduje obrzęk nerwu uciskowego, powodując silny ból.
• Choroba zwyrodnieniowa dysku – dysk staje się cieńszy w wyniku zwyrodnienia i zwęża otwory, powodując zwężenie otworów . Zwężenie otworu krążka w wyniku zapadnięcia się krążka uciska nerw rdzeniowy w otworze, powodując podrażnienie nerwu i obrzęk, powodujący silny ból.
• Stenoza kręgosłupa lędźwiowego – rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe znajdują się w kanale kręgowym. Zwężenie kanału kręgowego nazywa się zwężeniem kanału kręgowego. Zwężenie kanału kręgowego dusi rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe. Zapalne zwężenie kręgosłupa spowodowane urazem lub zapaleniem stawów  powoduje wydzielanie neuroprzekaźników zapalnych, a także obrzęk nerwu poprzez wywoływanie ciśnienia.Torbiele maziowe mogą powodować ucisk na stawy i nerwy rdzeniowe, powodując silny ból korzeniowy i ból fasetowy.
• Zwężenie otworu kręgowego – nerw rdzeniowy przechodzi przez otwór do tkanek trzewnych. Otwory zwężają się w wyniku skurczu krążka międzykręgowego lub urazowego uszkodzenia trzonu kręgu. Dysk ulega zwężeniu na skutek chorób zwyrodnieniowych, podeszłego wieku oraz urazów, np. wypadku przy pracy  czy wypadku samochodowym . Złamanie trzonu kręgowego może wystąpić w przypadku chorób zwyrodnieniowych , osteoporozy  i urazowego urazu kręgosłupa szyjnego . Zwężenie otworu kręgowego związane z chorobą zapalną stawów i urazem powoduje ucisk na nerw rdzeniowy w obrębie otworów, a także podrażnienie przez zapalne substancje chemiczne.

• Kortykosteroid zmniejsza wydzielanie zapalnych substancji chemicznych.
• Zmniejsza obrzęk nerwów.
• Zmniejsza odpowiedź immunologiczną na zmiany zapalne spowodowane urazem dysku lub uszkodzeniem nerwów.

Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe kortykosteroidów jest przeciwwskazane i należy go unikać, jeśli w czasie zabiegu występują następujące choroby:

• Infekcja skóry
• Infekcja ogólnoustrojowa
• Ropień nadtwardówkowy  lub krwawienie zewnątrzoponowe
• Zaburzenia krwawienia – należy unikać stosowania leku zewnątrzoponowego, jeśli pacjent ma zwiększoną skłonność do krwawień. Jeśli to konieczne, przed zabiegiem mierzy się czas krwawienia i czas krzepnięcia. Skłonność do krwawień jest większa w następujących przypadkach:
  1. Pacjent przyjmujący leki rozrzedzające krew (Coumadin).
  2. Historia hemofilii .
  3. Stosowanie aspiryny w dużych dawkach.
  4. Stosowanie leków przeciwpłytkowych (np. Ticlid, Plavix).
• Guz kręgosłupa
• Ciąża .

Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych jest zabiegiem inwazyjnym i wykonuje się je w ośrodku chirurgicznym, szpitalu lub przychodni lekarskiej. Tę procedurę ESI najczęściej wykonuje lekarz zajmujący się leczeniem bólu interwencyjnego. Lekarzami, którzy mogą być wykwalifikowani do wykonywania zastrzyków zewnątrzoponowych, są anestezjolog, radiolog, neurolog, fizjoterapeuta i chirurg.

Wstrzyknięcia zewnątrzoponowe sterydów wykonuje się z sedacją lub bez. Niespokojny i niespokojny pacjent radzi sobie lepiej po sedacji niż bez niej. Podczas wstrzyknięcia diagnostycznego unika się sedacji. Wielu lekarzy preferuje sedację jako zastrzyk terapeutyczny, aby zapobiec wstrząsowi wazowagalnemu, który może często zdarzać się u pacjentów lękowych i klaustrofobicznych. Procedura wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych trwa zwykle od 15 do 30 minut.

• Dokumentacja – Pacjent jest rejestrowany w recepcji i wszystkie niezbędne formalności są wykonywane przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną.
• Fartuch chirurgiczny – fartuch zapewnia się w przypadku wykonywania zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych w ośrodku chirurgicznym. Podczas zabiegu chirurgicznego tkaniny odzieżowe mogą się zabrudzić i poplamić jodem. Fartuch chirurgiczny ułatwia także dostęp do miejsca operacji.
• Świadoma zgoda – zanim pacjent otrzyma środki uspokajające lub zostanie zabrany na salę operacyjną lub zabiegową, przeprowadza wywiad ze specjalistą wykonującym zabieg i anestezjologiem. Procedura, powikłania, alternatywne metody leczenia, środki ostrożności oraz szczegółowa historia obecnych i przeszłych chorób są szczegółowo omawiane, jeśli nie zostało to zrobione już podczas oceny przedoperacyjnej.
• Dostęp dożylny – konieczny jest dostęp dożylny (IV), ponieważ zabieg wstrzyknięcia steroidów zewnątrzoponowych przeprowadza się w pozycji na brzuchu. Pacjent może również poprosić o sedację podczas oceny przedoperacyjnej lub w trakcie zabiegu. W takiej sytuacji ważny jest dostęp dożylny w celu uzyskania sedacji. U pacjenta może rozwinąć się poważna reakcja wazowagalna na strach, jeśli zabieg będzie kontynuowany pomimo tego, że pacjent jest bardzo niespokojny. Można odmówić podania środków uspokajających, ponieważ niektóre firmy ubezpieczeniowe odmawiają znieczulenia i go zabraniają. W takich przypadkach dostęp dożylny może uratować życie.
• Pozycja – zaleca się, aby pacjent leżał na brzuchu na stole chirurgicznym do zdjęć RTG. Elastyczną pozycję ciała utrzymuje się poprzez umieszczenie poduszki pod brzuchem. Jeżeli Pacjent nie toleruje pozycji zgięciowej, zabieg wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych wykonuje się w ułożeniu bocznym zwiniętym w kłębek.
• Przygotowanie skóry – Miejsce zabiegu, w które ma zostać wkłuta igła, jest identyfikowane na podstawie badania klinicznego lub po pewnym czasie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Obszar skóry, w który będzie wkłuwana igła, jest zaznaczony oznaką bólu. Skórę przygotowuje się roztworem antyseptycznym zalecanym przez ośrodek chirurgiczny i wspólną komisję.
• Znieczulenie skóry i tkanki podskórnej – Obszar skóry wyznaczony do wkłucia igły zostaje znieczulony miejscowym środkiem znieczulającym. Stosowane środki znieczulające miejscowo to lidokaina 0,5% lub 1%.

Istnieją cztery różne podejścia do znieczulenia zewnątrzoponowego steroidów lub ESI. Gdy pacjent jest przygotowany na penetrację igłą, stosuje się jedną z czterech następujących metod wstrzyknięcia kortyzonu do przestrzeni nadtwardówkowej.

• Laminarna zewnątrzoponowa iniekcja steroidowa (LESI) – zabieg wykonywany jest po znieczuleniu skóry i tkanki podskórnej. Wzmacniacz obrazu (RTG) służy do identyfikacji wyrostka kolczystego i kanału kręgowego otoczonego blaszką w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupie. Wzmacniacz obrazu służy do identyfikacji kanału kręgowego i blaszki pomiędzy górnym i dolnym wyrostkiem kolczystym kręgów. Igłę zewnątrzoponową wprowadza się przez skórę i tkankę podskórną do więzadła międzykolcowego. Igłę wprowadza się do przestrzeni zewnątrzoponowej, stosując technikę utraty oporu, stosując powietrze lub zwykły roztwór soli fizjologicznej. Wstrzykuje się barwnik, aby potwierdzić, że igła znajduje się w przestrzeni nadtwardówkowej. Do przestrzeni nadtwardówkowej ostrożnie wstrzykuje się roztwór kortykosteroidu, środków miejscowo znieczulających i sól fizjologiczną. Wstrzykiwana objętość wynosi od 8 do 10 cm3. Wstrzyknięcie laminarne zewnątrzoponowe zapewnia dostęp do dużej przestrzeni nadtwardówkowej i leczy kilka nerwów rdzeniowych po obu stronach, a także nerw stawowy. Procedura nie jest ukierunkowana na konkretny nerw ani konkretną stronę. Laminarne wstrzyknięcie steroidu zewnątrzoponowego jest przydatne jako zastrzyk terapeutyczny, a nie jako procedura diagnostyczna, chociaż prawie wszyscy lekarze stosują tę procedurę zarówno jako procedurę diagnostyczną, jak i zastrzyk terapeutyczny.
• Transformacyjna zewnątrzoponowa iniekcja steroidowa (TESI) – zabieg wykonywany jest przy użyciu wzmacniacza obrazu. Igła jest wprowadzana ukośnie w bok kręgów. Końcówkę igły ostrożnie umieszcza się w tylnej górnej części otworu nerwowego. Wstrzykuje się barwnik w celu potwierdzenia położenia igły w przestrzeni nadtwardówkowej. Badanie barwnika jest ważne w celu zdiagnozowania umiejscowienia igły w naczyniach krwionośnych lub płynie mózgowo-rdzeniowym, aby zapobiec wstrzyknięciu kortyzonu i innych leków do układu tętniczego lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Transformacyjny zastrzyk zewnątrzoponowy jest specjalnie ukierunkowany na blokadę nerwów po jednej stronie. Uśmierzanie bólu ma charakter diagnostyczny w celu zdiagnozowania jednostronnego bólu korzeniowego pochodzącego z konkretnego nerwu, co do którego istnieje podejrzenie uszczypnięcia. Zabieg często wykonywany na więcej niż jednym nerwie i czasami obustronnie, zgodnie ze wskazaniami diagnostycznymi. W ramach procedury diagnostycznej pacjent może otrzymać zastrzyk w jeden nerw po każdej stronie lub tylko w jeden nerw po jednej stronie. Wstrzyknięcie lecznicze 1,5 do 2 cm3 roztworu zawierającego środki miejscowo znieczulające, kortykosteroidy i sól fizjologiczną wstrzykuje się w wiele nerwów po obu stronach. Wstrzyknięcie wielu nerwów wykonuje się w tym samym czasie, aby zapobiec częstemu przychodzeniu pacjenta w celu wstrzyknięcia.
• Ogonowa, zewnątrzoponowa iniekcja steroidów – rozwór krzyżowy identyfikuje się na podstawie badania klinicznego i zdjęcia rentgenowskiego. Igłę zewnątrzoponową wprowadza się przez otwór krzyżowy do rozworu krzyżowego. Pozycję igły w przestrzeni zewnątrzoponowej potwierdza zdjęcie RTG w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Po umieszczeniu igły w przestrzeni zewnątrzoponowej ogonowej wstrzykuje się barwnik. Badane jest rozprowadzenie barwnika, liniowe, normalne rozprowadzenie barwnika w kierunku głowy sugeruje, że igła znajduje się w odpowiedniej przestrzeni i pozycji. Leki wstrzykiwane są przez igłę. Lek musi przedostać się przez przestrzeń zewnątrzoponową krzyżową do przestrzeni nadtwardówkowej lędźwiowej. Do rozprzestrzenienia się leku z przestrzeni nadtwardówkowej ogonowej do przestrzeni nadtwardówkowej lędźwiowej wymagana jest duża objętość leku, wynosząca do 20 cm3. Zabieg jest mniej traumatyczny i wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań, takich jak rozdarcie opony twardej czy krwiak nadtwardówkowy.
• Epiduroliza przy użyciu cewnika sprężynowego – Epiduroliza to zabieg wykonywany w celu rozbicia tkanki bliznowatej nadtwardówkowej w przestrzeni nadtwardówkowej za pomocą sprężynowej końcówki cewnika. Cewnik został wynaleziony i szeroko stosowany przez doktora Racza. Operacje pleców i urazy pleców mogą powodować bliznę nadtwardówkową. Chirurgiczny uraz przestrzeni nadtwardówkowej podczas operacji kręgosłupa powoduje gojenie poprzez utworzenie blizny w obrębie tkanki miękkiej zewnątrzoponowej. Urazy kręgosłupa po upadku, wypadku przy pracy lub wypadku samochodowym powodują krwawienie zewnątrzoponowe i urazy. Gojenie uszkodzonej tkanki powoduje powstanie blizny. Blizna nadtwardówkowa może powodować silny ból korzeniowy poprzez szarpanie i ograniczanie nerwów w przestrzeni nadtwardówkowej i przy wejściu do otworów kręgowych. Cewnik jest drogi w porównaniu z igłą zewnątrzoponową, a zabieg trwa dłużej niż w przypadku innych zastrzyków zewnątrzoponowych. Cewnik można wprowadzić do nerwów rdzeniowych w pobliżu otworów, co umożliwia przeprowadzenie miękkiej lizy bez powodowania uszkodzenia nerwów. Efekty terapeutyczne po wykonaniu zabiegu zależą od przeszkolenia i doświadczenia.

Preferencje, zalety i wady wyboru jednego z zabiegów sterydowych wstrzyknięć zewnątrzoponowych zależą od doświadczenia, poziomu komfortu wykonywania zabiegu, czasu potrzebnego na wykonanie zabiegu i kosztu świadczenia usług.

W procedurach ESI stosuje się jeden z trzech następujących kortykosteroidów.

• Acetonid triamcynolonu
• Deksametazon
• Octan metyloprednizolonu

• Lidokaina  (ksylokaina) to szybko działający środek znieczulający miejscowo stosowany w celu tymczasowego uśmierzania bólu. Lidokainę stosuje się w celu znieczulenia skóry i tkanki podskórnej, a także wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej z kortykosteroidem i solą fizjologiczną. Kortykosteroid zewnątrzoponowy i sól fizjologiczna mogą być bardzo bolesne przez pierwszą godzinę z powodu podrażnienia nerwów. Lidokaina zapobiega początkowemu bólowi, który może być spowodowany podrażnieniem nerwu kortykosteroidem lub solą fizjologiczną. Wstrzyknięta ilość może wynosić od 1 do 4 cm3 zmieszana z kortykosteroidem i solą fizjologiczną.
• Bupiwakaina – trwalszy lek znieczulający miejscowo. Stosowany w niższym stężeniu 0,25% lub 0,5%. Wstrzyknięta ilość może wynosić od 1 do 4 cm3 zmieszana z kortykosteroidem i solą fizjologiczną.
• Sól fizjologiczna służy do rozcieńczania miejscowych środków znieczulających. Jeśli w połączeniu z kortykosteroidami stosowane są wyłącznie środki znieczulające miejscowo, u pacjenta może wystąpić długotrwała blokada nerwów w wyniku znieczulenia miejscowego. Blokada nerwów może skutkować drętwieniem i osłabieniem, w nielicznych przypadkach może skutkować nietrzymaniem pęcherza i jelit. Sól fizjologiczną stosuje się również jako środek „płuczący” w celu rozcieńczenia środków chemicznych lub immunologicznych powodujących zapalenie.

• Krótkoterminowe korzyści ze stosowania zewnątrzoponowego wstrzyknięcia steroidów — pojedyncze wstrzyknięcie kortyzonu może złagodzić ból na 2 do 6 tygodni.
• Długoterminowe korzyści ze stosowania zewnątrzoponowego wstrzyknięcia steroidów – wielokrotne wstrzyknięcia od 3 do 5 wstrzyknięć z częstotliwością co 2 do 4 tygodni mogą zapewnić ulgę w bólu od 3 do 6 miesięcy.
  Za zadowalającą uważa się ulgę w bólu wynoszącą 50% lub więcej.
  Skuteczność steroidowych zastrzyków zewnątrzoponowych w odcinku lędźwiowym jest w dalszym ciągu przedmiotem dyskusji, ponieważ wytyczne dotyczące zastrzyków diagnostycznych i terapeutycznych nie są zbyt jasne. Jeśli u pacjenta występuje wiele czynników generujących ból, takich jak nerw szczypiący, ból stawów i ból mięśni, wówczas samo zastrzyk sterydów zewnątrzoponowych nie będzie korzystny. Wytyczne nie wskazują jasno, czy wiele czynników wywołujących ból należy leczyć oddzielnie, czy łącznie. Firmy ubezpieczeniowe wybierają w zależności od kosztu leczenia i często wiele generatorów bólu leczy się jedynie zastrzykami sterydów zewnątrzoponowych. Oczywiście leczenie kończy się niepowodzeniem, ponieważ pacjent otrzymuje ulgę w bólu jedynie w przypadku bólu nerwów, a ból stawów lub mięśni utrzymuje się w sposób ciągły o tej samej intensywności. Niektórzy lekarze prowadzący leczenie twierdzą, że zastrzyk zewnątrzoponowy rzeczywiście pomaga w blokowaniu nerwów prowadzących do stawów i mięśni. Pytanie brzmi jak długo? Może tak długo, jak znieczulenie miejscowe blokuje nerw.
• Badania i literatura – większość literatury zawiera kryteria doboru pacjentów. Zastrzyk zewnątrzoponowy wykonany u pacjentów z bólem nerwów daje ponad 50 do 75% ulgi w bólu. Badania ani literatura nie wskazują jednoznacznie, czy tylko zastrzyk sterydów zewnątrzoponowych zapewnia długotrwałą ulgę w bólu w generatorze bólu wielonarządowego.
• W ostatnich latach znieczulenie zewnątrzoponowe sterydów za pomocą fluoroskopii wyeliminowało kilka mniejszych i większych powikłań.

Następujące objawy, jeśli zostaną zaobserwowane po zabiegu wstrzyknięcia steroidów zewnątrzoponowych lub ESI, muszą zostać poddane dalszym badaniom, aby zapobiec trwałemu uszkodzeniu lub poważnym skutkom:

• Gorączka – 100 F lub więcej przez 24 godziny jest oznaką infekcji.
• Mrowienie i drętwienie po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym sugeruje, że albo nerw jest zablokowany przez miejscowe środki znieczulające, albo krwawienie zewnątrzoponowe powodujące krwiak. Jeśli drętwienie utrzymuje się przez 12 do 24 godzin, wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w celu wykluczenia krwawienia zewnątrzoponowego.
• Utrata kontroli nad jelitami lub pęcherzem sugeruje, że po zabiegu pacjent nie jest w stanie oddawać ani wstrzymywać moczu ani stolca. Objawy mogą być wtórne do blokady nerwów autonomicznych spowodowanej miejscowymi środkami znieczulającymi i mogą utrzymywać się od 8 do 12 godzin. Jeśli objawy nie ustąpią po 12 do 24 godzinach, należy wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, aby wykluczyć krwiak nadtwardówkowy.
• Alergie – Przeciwwskazaniem do zabiegu jest historia alergii na sterydy i środki znieczulające miejscowo. Alergia na kortykosteroidy i środki znieczulające miejscowo występuje rzadko.
• Uszkodzenie nerwu – zwiększony ból po zabiegu może być spowodowany uszkodzeniem nerwu ostrą końcówką igły podczas zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych. Ostra końcówka igły zewnątrzoponowej może zranić nerw, jeśli igła zostanie umieszczona w niewłaściwym anatomicznym położeniu w przestrzeni zewnątrzoponowej. Powikłania po zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych są niezwykle rzadkie u doświadczonego specjalisty zajmującego się leczeniem bólu interwencyjnego, a zastosowanie prześwietlenia rentgenowskiego podczas zabiegu prawie wyeliminowało uszkodzenie nerwu.
• Wysoki poziom cukru we krwi – hiperglikemia pooperacyjna może wystąpić u pacjentów w stanie przedcukrzycowym i chorych na cukrzycę. Przed i po zabiegu sprawdza się poziom cukru we krwi. Zabieg zostaje odwołany lub przełożony w przypadku podwyższonego poziomu cukru we krwi przed operacją.
• Nakłucie opony twardej – podczas zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych może wystąpić rozdarcie opony twardej. Jakikolwiek utrzymujący się ból głowy po zabiegu należy ocenić pod kątem nakłucia opony twardej. Większość bólów głowy ustępuje w ciągu 24 godzin. Nakłucie opony twardej – bolesny ból głowy podczas siedzenia lub stania:
  1. Po leżeniu czuje się lepiej.
  2. Poprawa w ciągu kilku dni.
  3. Aby złagodzić ból głowy, może być konieczne pobranie krwi.
• Przejściowe drętwienie jelit i pęcherza moczowego spowodowane blokadą nerwów autonomicznych przez miejscowe środki znieczulające jest również znanym powikłaniem lub skutkiem ubocznym wstrzyknięcia steroidów zewnątrzoponowych.
• Zakażenie po wstrzyknięciu steroidów zewnątrzoponowych. Ciężkie zakażenia są rzadkie i występują w 0,1% do 0,01% wstrzyknięć. Jednak ostatnio ponad 100 pacjentów cierpiało na śmiertelne i niezakończone zgonem grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym zanieczyszczonego kortykosteroidu.
• Krwawienie – krwawienie zewnątrzoponowe jest rzadkim powikłaniem lub skutkiem ubocznym wstrzyknięcia steroidów zewnątrzoponowych i występuje częściej u pacjentów z podstawowymi zaburzeniami krzepnięcia.
• Powikłania uszkodzenia nerwów podczas znieczulenia zewnątrzoponowego steroidów – niezwykle rzadko może wystąpić uszkodzenie nerwów w wyniku bezpośredniego urazu igłą. Uszkodzenie nerwów może nastąpić w wyniku martwicy uciskowej po zakażeniu powodującym ropień nadtwardówkowy  lub krwiak nadtwardówkowy .
• Skutki uboczne leków – Skutki uboczne stosowania kortykosteroidów i środków znieczulających miejscowo są rzadkie. Należy ocenić wysypkę skórną lub jakiekolwiek objawy alergii.
• Zaczerwienienie twarzy.
• Przejściowe obniżenie odporności spowodowane hamującym działaniem sterydów.
• Wrzody żołądka.

• Obserwacja postopowa – po zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych lub zabiegu ESI pacjent zostaje przeniesiony na salę pooperacyjną. Pacjent jest monitorowany pod kątem parametrów życiowych, takich jak częstość akcji serca, ciśnienie krwi, oddychanie, temperatura i ocena bólu. W razie potrzeby często monitoruje się także poziom cukru we krwi. Pacjent jest monitorowany przez 30 do 45 minut, zgodnie z wytycznymi ośrodka chirurgicznego i komisji wspólnej.
• Ból w miejscu wkłucia igłą – informuje się pacjenta, że ​​ból w miejscu wkłucia igłą będzie występował przez 3 do 4 godzin. Ból może występować już w chwili wypisu lub może rozpocząć się w ciągu 1–2 godzin od zakończenia operacji. Początkowy ból nie jest odczuwalny ze względu na działanie znieczulenia miejscowego. Pacjent może zastosować zimny okład, jeśli ból po zabiegu wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych nie ustępuje po 3 do 4 godzinach.
• Wznowienie normalnej aktywności po wstrzyknięciu steroidów zewnątrzoponowych – niezależnie od tego, czy podczas zabiegu ESI pacjent otrzymał środki uspokajające, czy nie, normalne czynności można wznowić następnego dnia.
• Ból i inne leki – Pacjentowi zaleca się zaprzestanie stosowania wszystkich leków przeciwbólowych, uspokajających i przeciwlękowych na 24 godziny, jeśli zabieg wstrzyknięcia sterydów zewnątrzoponowych był wykonywany w znieczuleniu uspokajającym. Jeśli nie podano środka uspokajającego w żadnej formie, pacjent może wznowić dawkowanie, jeśli intensywność bólu jest taka sama, w przeciwnym razie zaleca się zmniejszenie dawki o połowę, aż ból będzie taki sam jak przed zabiegiem ESI lub wystąpią objawy odstawienia . Pacjentowi zaleca się wizytę u lekarza specjalizującego się w leczeniu bólu, jeśli po zabiegu wstrzyknięcia steroidu zewnątrzoponowego wystąpią objawy odstawienia.

Przeczytaj także:

• Masaż leczniczy na ból nerwu kulszowego
• Radikulopatia lędźwiowa lub rwa kulszowa
• Zarządzaj rwą kulszową za pomocą 5 prostych modyfikacji stylu życia

Obejrzyj także:

• Ćwiczenia na rwę kulszową: zobacz, jak rozciągać dolną część pleców i nóg