W najbardziej podstawowym ujęciu schorzenie istniejące to stan chorobowy, na który cierpisz przed złożeniem wniosku o ubezpieczenie zdrowotne. Wcześniej istniejące schorzenia stanowiły przeszkodę w uzyskaniu ubezpieczenia na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych w większości stanów, ale ustawa o przystępnej cenie (ACA) to zmieniła.
Dlaczego istniejące wcześniej warunki były kiedyś wielkim problemem
Przed zawarciem ACA ubezpieczyciele w większości stanów korzystali z ubezpieczenia medycznego w celu ustalenia składki wnioskodawcy i uprawnień do ubezpieczenia. Ubezpieczyciele mogą po prostu odmówić sprzedaży indywidualnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli cierpiałeś na wcześniej istniejącą chorobę. 1 W innych przypadkach ubezpieczyciel nałożyłby wyłączenie na wcześniej istniejący stan , co oznaczało, że polisa stanowiła, że wszelkie roszczenia związane z wcześniej istniejącym schorzeniem nie będą objęte ubezpieczeniem.
W niektórych przypadkach ubezpieczyciel mógł zgodzić się na pokrycie Twojego istniejącego wcześniej stanu chorobowego, ale pobrałby od Ciebie znacznie wyższe składki za to ubezpieczenie niż w przypadku tego samego ubezpieczenia bez wcześniejszego schorzenia. Z biegiem czasu podejście to zyskało przychylność ubezpieczycieli, po prostu dlatego, że było łatwiejsze pod względem administracyjnym niż wykluczenie wcześniej istniejących warunków.
Wyłączenie z ubezpieczenia zdrowotnego istniejącej choroby, takiej jak wysokie ciśnienie krwi, było większym problemem niż samo płacenie za własne tabletki na nadciśnienie. Wyłączenie istniejącego stanu chorobowego mogłoby wykluczyć z zakresu ubezpieczenia więcej niż tylko ten pojedynczy, wcześniej istniejący stan. Może to wykluczyć wszystkie inne schorzenia, które rozwinęły się w wyniku wcześniejszego stanu.
Na przykład, jeśli wykluczoną wcześniej chorobą było wysokie ciśnienie krwi i w wyniku wysokiego ciśnienia krwi doznałeś udaru, towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić zapłaty za leczenie udaru. Oznaczałoby to, że skoro udar był bezpośrednim skutkiem wykluczonego przez Ciebie wysokiego ciśnienia krwi, udar również został wyłączony z ubezpieczenia.
Wyłączenia dotyczące istniejących wcześniej schorzeń utrudniały osobom cierpiącym na nawet proste, istniejące wcześniej schorzenia uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego za rozsądną składkę. Często w ogóle nie mogli uzyskać zasięgu. Jeśli udało im się uzyskać ubezpieczenie, było ono bardzo kosztowne i/lub wykluczało istniejące wcześniej schorzenia.
W 1996 r. HIPAA, ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych , wprowadziła ograniczenia dotyczące tego, kiedy ubezpieczyciele zdrowotni mogą wykluczyć wcześniej istniejące schorzenia i jak długi może być w niektórych przypadkach wcześniej istniejący okres wykluczenia. Jednakże ochrona HIPAA dotyczyła głównie osób ubiegających się o ubezpieczenie w ramach planów sponsorowanych przez pracodawcę. 2
Na rynku indywidualnym (ubezpieczenie, które wykupujesz dla siebie, a nie w ramach pracy) istniejące wcześniej schorzenia nadal stanowiły poważny problem dla osób ubiegających się o wizę w większości stanów przed 2014 r. Uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego, które obejmowałoby obejmują istotny, istniejący wcześniej stan i wszelkie inne potencjalnie powiązane schorzenia.
Ustawa o przystępnej cenie i istniejące warunki
W 2014 r. wkroczyła ochrona konsumentów na mocy ustawy Affordable Care Act. Obecnie, dzięki ustawie Affordable Care Act, ubezpieczyciele zdrowotni w Stanach Zjednoczonych nie mogą brać pod uwagę Twojej historii zdrowia, gdy ubiegasz się o kompleksowe ubezpieczenie zdrowotne obejmujące główne cele medyczne . Nie mogą wykluczyć wcześniej istniejącego schorzenia z zakresu ubezpieczenia ani nie mogą obciążyć Cię wyższą opłatą, ponieważ masz wcześniej istniejący stan. 3
Dzięki temu osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami znacznie łatwiej jest wykupić indywidualne ubezpieczenie zdrowotne, zmienić pracę, przejść na emeryturę przed uzyskaniem uprawnień do Medicare lub rozpocząć samodzielną działalność gospodarczą. Ludzie nie muszą się już martwić, że o jedną diagnozę dzielą ich od utraty ubezpieczenia.
Ubezpieczenie zdrowotne sprzedawane na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych utworzonych na mocy ustawy o przystępnej cenie jest ubezpieczeniem gwarantowanym , co oznacza, że zakład ubezpieczeń zdrowotnych nie może odmówić Ci sprzedaży ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli ubiegasz się o to ubezpieczenie w rocznym otwartym okresie rejestracji lub specjalny okres zapisów uruchamiany zdarzeniem kwalifikującym . To samo dotyczy także indywidualnych głównych ubezpieczeń medycznych sprzedawanych poza giełdą , które również muszą być zgodne z ACA (i które podlegają temu samemu otwartemu harmonogramowi zapisów i specjalnym zasadom zapisów).
Kiedy otwarta jest rejestracja na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych?
Plany, które nie są zgodne z ACA, nie muszą obejmować istniejących warunków
Plany ubezpieczenia zdrowotnego, które nie są regulowane przez ACA, nie muszą obejmować istniejących wcześniej warunków. Mogą w dalszym ciągu odrzucać wnioskodawców na podstawie historii medycznej, wykluczać istniejące wcześniej schorzenia lub pobierać wyższe stawki w oparciu o historię medyczną wnioskodawców.
Plany te obejmują krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne , dodatki wypadkowe, stałe ubezpieczenie od odpowiedzialności , polisy na wypadek poważnych chorób i inne podobne rodzaje ubezpieczenia.
Administracja Trumpa rozszerzyła dostęp do planów krótkoterminowych, ale zasady te w dalszym ciągu stanowią realistyczną opcję jedynie w przypadku zdrowych kandydatów, którzy nie mają żadnych istniejących wcześniej znaczących schorzeń. 4
Administracja Trumpa sfinalizowała także regulacje mające na celu rozszerzenie dostępu do stowarzyszeniowych planów zdrowotnych (AHP), chociaż sędzia zablokował ich wdrożenie w 2019 r. i sprawa jest przedmiotem odwołania. 5 Jeśli administracja Trumpa zwycięży w apelacji i zgodnie z nowymi przepisami programy AHP będą mogły rozpocząć marketing dla osób prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą i małych firm, plany te prawdopodobnie przypadną do gustu zdrowym osobom zarejestrowanym (ponieważ zakres ubezpieczenia będzie zazwyczaj skąpy w porównaniu z planami oferowanymi w rynek indywidualny i małych grup). Jednak AHP będą musiały uwzględnić wcześniej istniejące warunki w zakresie, w jakim plan obejmuje dany stan. Nie będą mogli odrzucić wnioskodawców ze względu na historię medyczną ani pobierać od nich wyższych opłat w oparciu o istniejące wcześniej schorzenia.
Warto również zauważyć, że jeśli jesteś zarejestrowany w Medicare i ubiegasz się o plan Medigap po zakończeniu początkowego okna rejestracyjnego Medicare, ubezpieczyciele w większości stanów mogą wziąć pod uwagę Twoje wcześniejsze warunki przy podejmowaniu decyzji, czy przyjąć wniosek i jaką stawkę pobierać opłaty (istnieją od tego ograniczone wyjątki dotyczące specjalnego okresu rejestracji, 6 ale Medigap nie ma rocznego okna rejestracji, jak inne prywatne plany Medicare).
Nawet jeśli złożysz wniosek o plan Medigap w początkowym oknie rejestracji – kiedy wysokość składek i uprawnienia do ubezpieczenia nie mogą być oparte na Twojej historii medycznej – ubezpieczyciel Medigap może nadal wykluczyć Twoje wcześniejsze schorzenia na okres do sześciu miesięcy, jeśli nie posiadał wiarygodnego ubezpieczenia przed zapisaniem się do planu Medigap 7 (należy pamiętać, że niektóre stany ograniczają lub zabraniają okresu oczekiwania na ten wcześniej istniejący stan 8 , a niektórzy ubezpieczyciele decydują się go nie narzucać).
Ponadto nie ma federalnego wymogu, aby plany Medigap były objęte gwarancją dla osób poniżej 65. roku życia i kwalifikujących się do Medicare ze względu na niepełnosprawność. Niektóre stany wymagają, aby ubezpieczyciele Medigap oferowali tym zarejestrowanym osobom ubezpieczenie gwarantowane, ale składki są często znacznie wyższe niż składki obowiązujące osoby w wieku 65+. 9
Jeśli umowa ACA zostanie uchylona lub unieważniona, czy istniejące warunki ponownie staną się problemem?
Przez cały 2017 rok Republikanie w Kongresie pracowali nad uchyleniem ACA. Ostatecznie zakończyły się one niepowodzeniem ( uchylono jedynie karę mandatu indywidualnego, obowiązującą od 2019 r ., zgodnie z ustawą o obniżkach podatków i zatrudnieniu).
Jednak amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej (AHCA) została przyjęta przez Izbę Reprezentantów w 2017 r., chociaż nie powiodła się w Senacie. Początkowa wersja ustawy AHCA zachowałaby istniejące wcześniej zabezpieczenia warunkowe, ale poprawka MacArthura zmieniła projekt ustawy, umożliwiając stanom zrzeczenie się niektórych zabezpieczeń konsumentów ACA. 10 W szczególności państwa mogłyby zezwolić ubezpieczycielom na pobieranie wyższych składek na indywidualnym rynku, jeżeli wnioskodawca cierpiał na istniejącą wcześniej chorobę i nie posiadał ciągłego ubezpieczenia przez 12 miesięcy przed przystąpieniem do nowego planu.
Poprawka MacArthura w AHCA umożliwiłaby także stanom zmianę definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych , dzięki czemu można byłoby sprzedawać tańsze plany. Miałoby to pośredni wpływ na osoby cierpiące na wcześniej istniejące schorzenia, ponieważ plany obejmujące ubezpieczenie ich schorzeń mogły stać się niedostępne lub zbyt drogie.
Senackie wersje przepisów wprowadzone w 2017 r. różniły się podejściem do kwestii istniejących warunków. Ogólnie rzecz biorąc, choć ogólnie mówiono, że osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami będą objęte ochroną, rzeczywistość była taka, że być może tak nie było. Wspólnym tematem była idea zapewnienia państwom większej elastyczności w zakresie zmiany definicji podstawowych świadczeń zdrowotnych lub zablokowania przyznawania państwom środków ACA i umożliwienia im opracowania własnych rozwiązań.
Republikańscy prawodawcy krótko rozważali możliwość podjęcia kolejnej próby uchylenia ACA w 2018 r., ale nie posunęli się w tej sprawie do przodu, a po wyborach w 2018 r. Izba przeszła na większość Demokratów, tymczasowo eliminując możliwość uchylenia ACA. [Od 2020 r. niektórzy Demokraci nalegają zamiast tego na rozszerzenie zasięgu jednego płatnika; technicznie rzecz biorąc, można to uznać za uchylenie ACA, ale nie przywróciłoby to zasad do standardów sprzed ACA pod względem wcześniej istniejących warunków.]
Jednak prezydent Trump i czołowi republikańscy prawodawcy nadal wyrażają chęć uchylenia ACA i wielokrotnie zaznaczali, że nadal pracują nad szczegółami planu zastępczego. 11 Legislacyjne podejście do uchylenia ACA miałoby miejsce tylko wtedy, gdyby Republikanie odzyskali kontrolę nad Izbą i utrzymali kontrolę nad Senatem i Białym Domem. Istnieje jednak również obawa, że pozew Kalifornia przeciwko Teksasowi (wcześniej znany jako Teksas przeciwko Azar) może skutkować uchyleniem ustawy ACA, co zakończy ochronę prawną osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami. 12
Vox.com. Wyjaśniono najnowsze wyzwanie prawne wobec ustawy o przystępnej cenie .
Większość ekspertów prawnych zgadza się, że argument jest naciągany, ale administracja Trumpa zdecydowała się nie bronić ACA przed tym atakiem prawnym, pozostawiając obronę prokuratorom generalnym ze stanów pod przewodnictwem Demokratów. 13 Sprawa będzie rozpatrywana przez Sąd Najwyższy w kadencji rozpoczynającej się jesienią 2020 r., a orzeczenie spodziewane jest w 2021 r.
Wśród krytyki dotyczącej potencjalnej eliminacji wcześniej istniejących zabezpieczeń, senator Cory Gardner (R, Kolorado) wprowadził ustawę o ochronie wcześniej istniejących warunków z 2020 r. 14 Przepisy są dość krótkie i proste: stanowią, że indywidualni i grupowi ubezpieczyciele zdrowotni nie wolno nakładać wykluczeń na istniejące wcześniej schorzenia, korzystać z ubezpieczenia medycznego w celu ustalania składek lub „w inny sposób wykluczać świadczenia, ustalać limity lub zwiększać opłaty w oparciu o wcześniej istniejący stan lub stan zdrowia”.
Chociaż brzmi to jak jasne, istniejące wcześniej zabezpieczenia, ważne jest, aby zrozumieć, że samo w sobie nie byłoby to szczególnie przydatne, zakładając uchylenie umowy ACA (i żeby było jasne, takie przepisy byłyby potrzebne tylko wtedy, gdyby umowa ACA miały zostać uchylone, ponieważ umowa ACA obejmuje już wszystkie istniejące zabezpieczenia warunkowe). Aby naprawdę chronić osoby cierpiące na wcześniej istniejące schorzenia, należy wymagać planów zdrowotnych obejmujących podstawowe świadczenia zdrowotne, należy udostępnić dotacje do składek, aby ubezpieczenie było przystępne, składki nie mogą zmieniać się w zależności od historii choroby, istniejące wcześniej schorzenia muszą być w pełni objęte ubezpieczeniem, jak każda inna choroba, a ubezpieczenie musi być gwarantowane . Ustawa Gardnera nie uwzględnia podstawowych świadczeń zdrowotnych ani dotacji, dzięki którym ubezpieczenie byłoby przystępne. W rezultacie w przypadku unieważnienia umowy ACA tak naprawdę nie chroniłaby osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.
Wyeliminowanie istniejących wcześniej zabezpieczeń jest dla większości ludzi przekleństwem, ponieważ ochrona ta jest jednym z najpopularniejszych postanowień ACA. Jest to jednak również czynnik, który spowodował wzrost składek na rynku indywidualnym i niektórzy Amerykanie woleliby mniej solidną ochronę osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami w zamian za niższe składki ogólne.
Jednakże na razie wszystkie zabezpieczenia konsumentów przewidziane w ACA pozostają w pełni obowiązujące, o ile konsumenci robią zakupy na rynku zgodnym z ACA (na giełdzie lub poza giełdą ). Otwarta rejestracja rozpoczyna się 1 listopada każdego roku w większości stanów i kończy 15 grudnia tego samego roku, a ubezpieczenie zaczyna obowiązywać 1 stycznia. To Twoja szansa na wykupienie indywidualnego ubezpieczenia rynkowego, a Twoja historia medyczna nie będzie czynnikiem wpływającym na Twoje uprawnienia lub twoja składka.
Jeśli Twój pracodawca oferuje ubezpieczenie zdrowotne, będzie co roku organizował otwarty okres zapisów, podczas którego będziesz mógł się zarejestrować lub wprowadzić zmiany w swoim ubezpieczeniu. Zgodnie z przepisami ustawy HIPAA pracownicy nie mogą zostać odrzuceni do objęcia ubezpieczeniem ze względu na historię medyczną. Zgodnie z przepisami ACA, istniejące wcześniej okresy karencji nie mogą być stosowane do ubezpieczenia pracownika, nawet jeśli nie był on objęty ubezpieczeniem przed zarejestrowaniem się w planie pracodawcy (należy pamiętać, że nowym pracownikom nadal przysługuje okres karencji wynoszący do trzech miesięcy zanim nabędą uprawnienia do ubezpieczenia, ale po zapisaniu się do planu zdrowotnego nie można wykluczyć ich wcześniej istniejących schorzeń ).
Specjalne okresy zapisów to także szansa na zabezpieczenie istniejących wcześniej warunków w ramach indywidualnych planów rynkowych lub planów sponsorowanych przez pracodawcę. Większość zdarzeń kwalifikujących, które powodują uruchomienie specjalnego okresu zapisów, jest taka sama w przypadku obu rodzajów ubezpieczenia, istnieją jednak pewne różnice .