Reforma opieki zdrowotnej jest od wielu lat kontrowersyjnym tematem politycznym w USA i prawdopodobnie odegra główną rolę w wyborach prezydenckich i do Kongresu w 2020 r. Czego chce każda ze stron? Przyjrzyjmy się, jak priorytety Partii Demokratycznej i Partii Republikańskiej mogą wpłynąć na Twoje ubezpieczenie zdrowotne.
Powszechny zasięg a reformy rynkowe
Demokraci na ogół nadal popierają ustawę o przystępnej cenie (ACA), ale chcieliby naprawić jej wady i ogólnie ulepszyć prawo. Demokraci chcą upoważnić państwa do korzystania z zwolnień w zakresie innowacji (1332 zwolnień) w celu stworzenia własnego podejścia do reformy opieki zdrowotnej, które będzie równie dobre lub lepsze niż obecny system. Wielu Demokratów popiera również naprawienie „błądu rodzinnego” ACA, opierając obliczenia przystępności cenowej ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę na składkach rodzinnych, a nie składkach tylko dla pracowników, a większość popiera także rozszerzenie dotacji do składek na wyższe przedziały dochodów, aby złagodzić klif dotacyjny. 1
Jednak Demokraci coraz częściej opowiadają się za ideą przejścia na jakiś uniwersalny system ubezpieczenia . Wszyscy Demokraci ubiegający się o nominację na prezydenta w 2020 r. opowiadali się za powszechnym ubezpieczeniem2, chociaż mieli różne opinie na temat tego, czy powinniśmy całkowicie przejść na system jednego płatnika, czy też skorzystać z połączenia rządowego i prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego ( to Narzędzie Kaiser Family Foundation pozwala porównać różne propozycje obok siebie).
Joe Biden, który zapewnił Demokratom nominację na prezydenta, dysponuje platformą opieki zdrowotnej , którą można uznać za „ACA 2.0”. Wzywa do szeregu ulepszeń prawa, takich jak dodanie opcji publicznej i zniesienie obecnego pułapu dochodu (400% progu ubóstwa) w zakresie kwalifikowalności do dotacji do składek . Plan Bidena zakłada także obliczanie dotacji do składek w oparciu o oczekiwanie, że ludzie zapłacą niższy procent swoich dochodów za ubezpieczenie oraz obliczanie dotacji w oparciu o plan złoty zamiast planu srebrnego . Zmiany te zwiększyłyby wysokość dotacji otrzymywanych przez obywateli, a tym samym ułatwiłyby ludziom zakup solidniejszego ubezpieczenia.
Propozycja Bidena dotycząca opieki zdrowotnej wzywa również do położenia kresu niespodziewanym saldom rozliczeniowym, bezpłatnego ubezpieczenia w ramach opcji publicznej dla osób objętych luką w ubezpieczeniu Medicaid (w stanach, które odmawiają rozszerzenia Medicaid) oraz umożliwienia Medicare negocjowania cen z firmami farmaceutycznymi . 3
Propozycja Bidena uwzględnia większość elementów, o które wielu Demokratów apelowało w ciągu ostatniej dekady w celu ulepszenia ACA, i które uwzględniono w oficjalnej platformie reformy opieki zdrowotnej Partii Demokratycznej na rok 2020. 4 I chociaż Biden nie jest zwolennikiem w oparciu o podejście Medicare dla wszystkich lub z jednym płatnikiem , jego propozycje wzywają do znaczącej reformy opieki zdrowotnej, mającej na celu uczynienie ubezpieczenia bardziej powszechnym.
Partia Republikańska nie wprowadziła nowej platformy opieki zdrowotnej na rok 2020, zamiast tego korzysta z tej samej platformy, z której korzystała w 2016 r. 5 Można więc oczekiwać, że ogólnie rzecz biorąc, jej podejście będzie takie samo jak przez ostatnie kilka lat.
Administracja Trumpa i większość Republikanów w Kongresie rozpoczęli rok 2017 z celem uchylenia jak największej części ACA i rozpoczęcia od nowa z nowym podejściem. Jednak w 2017 r. wysiłki te w dużej mierze zakończyły się niepowodzeniem i w większości nie wchodziły w grę, gdy Demokraci przejęli kontrolę w Izbie Reprezentantów (GOP zdołała znieść karę za indywidualny mandat ACA , a uchylenie zaczęło obowiązywać na początku 2019 r.).
Chociaż wielu członków Partii Republikańskiej nadal chciałoby rozwiązania ACA, administracja Trumpa podchodzi do tego z regulacyjnego punktu widzenia, ponieważ podejście legislacyjne zawiodło. Administracja rozszerzyła dostęp do planów krótkoterminowych i stowarzyszeniowych planów zdrowotnych (obecnie znajdujących się w zawieszeniu prawnym), 6 zachęcało stany do wdrożenia wymogów pracy dla beneficjentów Medicaid (również w stanie zawieszenia prawnego) i złagodziła zasady mające zastosowanie do 1332 zwolnień. Ogólnie rzecz biorąc, Republikanie są przeciwni idei systemu z jednym płatnikiem i preferują „wolnorynkowe” podejście do reformy opieki zdrowotnej, przy niewielkiej interwencji rządu.
Administracja Trumpa i niektóre stany pod przewodnictwem GOP również aktywnie pracują nad uchyleniem ustawy ACA w systemie sądowniczym, a rozpatrzenie pozwu przez Sąd Najwyższy zaplanowano na jesień 2020 r.
Przyjrzyjmy się, jak każda ze stron podchodzi do kilku ważnych aspektów naszego obecnego systemu opieki zdrowotnej:
Ekspansja Medicaid
Ekspansja Medicaid jest kamieniem węgielnym ACA i odpowiada za znaczną część wzrostu liczby Amerykanów posiadających ubezpieczenie zdrowotne. ACA wezwała do rozszerzenia Medicaid w każdym stanie, aby zapewnić ubezpieczenie osobom, których dochody gospodarstwa domowego nie przekraczają 138% progu ubóstwa. 8
Jednak w 2012 r. Sąd Najwyższy orzekł, że ekspansja Medicaid będzie opcjonalna dla stanów i od 2020 r. nadal 14 stanów nie zaakceptowało funduszy federalnych na rozwój Medicaid, chociaż dwa (Missouri i Oklahoma) zrobią to do połowy 2021 r. po tym, jak wyborcy zatwierdzili inicjatywy dotyczące głosowania w sprawie rozszerzenia Medicaid w 2020 r. 9 W 13 z 14 stanów ( wszystkie oprócz Wisconsin ) istnieje luka w zakresie zasięgu spowodowana odmową stanów w zakresie rozszerzenia Medicaid; w tych stanach około 2,3 miliona osób utknęło bez dostępu do Medicaid LUB dopłat do składek. 10
Demokraci generalnie chcą naciskać na rozwój Medicaid ACA w stanach, które nie rozszerzyły jeszcze zasięgu i sprzeciwiają się propozycjom zablokowania przyznania stanom finansowania Medicaid (propozycje dotacji blokowych obejmują wyeliminowanie obecnego systemu federalnych funduszy dopasowujących opartych na stanowym Medicaid finansowania i zamiast tego zapewnia stanom określoną kwotę funduszy federalnych do wykorzystania według własnego uznania w ramach programu Medicaid). Platforma opieki zdrowotnej Bidena w szczególności wzywa rząd do zapewnienia bezpłatnej opieki zdrowotnej w ramach nowego planu opcji publicznych osobom, które nie kwalifikują się do Medicaid tylko dlatego, że ich stany odmówiły rozszerzenia ubezpieczenia w ramach ACA. 3
Niektórzy Demokraci chcieliby także pójść o krok dalej i wdrożyć programy wykupu Medicaid, które umożliwiłyby każdemu – lub przynajmniej niektórym dodatkowym osobom, w zależności od propozycji – wykupienie ubezpieczenia w ramach stanowego programu Medicaid, nawet jeśli w przeciwnym razie nie kwalifikować się do Medicaid (w większości przypadków Medicaid jest obecnie zapewniany kwalifikującym się osobom zarejestrowanym bez składek, ale programy wykupu Medicaid opierałyby się na opłaceniu składek przez osoby, które w przeciwnym razie nie kwalifikowałyby się do Medicaid).
Republikanie generalnie popierają uchylenie ACA, co obejmowałoby uchylenie ekspansji Medicaid. Ich preferowanym podejściem do Medicaid są limity przyznawania bloków i finansowania na mieszkańca, a platforma partii z 2016 r. zauważyła, że umożliwiłyby stanom modernizację Medicaid poprzez przyznanie programu w formie blokowej bez żadnych zobowiązań. Republikanie również zazwyczaj opowiadają się za wymogami dotyczącymi pracy dla pełnosprawnych i starszych osób dorosłych zapisanych do Medicaid. Zostały one wdrożone lub zatwierdzone w kilku stanach w ciągu ostatnich kilku lat, ale żadne z nich nie obowiązuje od 2020 r. (ze względu na uchylenie ich przez sądy lub zawieszenie ich przez stany w wyniku procesów sądowych i/lub pandemii Covid-19).
Konta oszczędnościowe na zdrowie
Konta oszczędnościowe w zakresie opieki zdrowotnej (HSA) to konta o ulgach podatkowych, z których można korzystać, aby zaoszczędzić pieniądze na pokrycie przyszłych kosztów opieki zdrowotnej. Stanowią one trójkę oszczędności podatkowych:
- Pieniądze, które wpłacisz na konto, podlegają odliczeniu w zeznaniu podatkowym (lub całkowicie przed opodatkowaniem, jeśli wpłacasz składki na HSA poprzez potrącanie wynagrodzenia).
- Pieniądze na koncie rosną bez podatku.
- Nadal nie jesteś opodatkowany od pieniędzy, kiedy je wypłacasz, o ile używasz ich do pokrycia kwalifikowanych wydatków medycznych (niektóre osoby korzystają z tych kont jak tradycyjnego konta IRA, ponieważ pieniądze można wypłacić w celach innych niż wydatki medyczne bez kara po ukończeniu 65. roku życia. Jednak w takim przypadku wypłaty podlegałyby zwykłemu podatkowi dochodowemu).
Obecne przepisy IRS pozwalają na wpłacanie składek na HSA jedynie osobom posiadającym plany opieki zdrowotnej podlegające wysokiemu odliczeniu (HDHP) kwalifikujące się do HSA, przy czym obowiązują limity składek: w roku 2020 maksymalna kwota, jaką możesz wpłacić na HSA, wynosi 3550 USD na osobę fizyczną lub 7100 USD, jeśli Twoje ubezpieczenie HDHP jest przeznaczone dla rodziny. 11 (Kwoty te wzrosną do 3600 i 7200 dolarów w 2021 r.). 12
Chociaż HSA są z pewnością użytecznym narzędziem do finansowania przyszłych kosztów opieki zdrowotnej – a związane z nimi korzyści podatkowe są znaczne – musimy pamiętać, że ich użyteczność rozciąga się tylko na zdolność i chęć danej osoby do sfinansowania konta. Dlatego też są one preferowane przez osoby o wyższych dochodach.
Chociaż Demokraci nie skupiają się na HSA tak bardzo jak Republikanie, wprowadzone w 2019 r. ustawodawstwo Medicare for America (ustawa o powszechnym ubezpieczeniu z bardziej stopniowymi wytycznymi dotyczącymi wdrażania niż ustawodawstwo dotyczące Medicare for All dla jednego płatnika), które zostało wprowadzone w 2019 r., wzywało do wyeliminowania odliczenia podatku od HSA po końcu 2023 r. (należy pamiętać, że to ustawodawstwo nie ma szans na przyjęcie w Senacie, dopóki znajduje się pod kontrolą GOP, ale można je postrzegać jako przewodnik wskazujący, gdzie Demokraci mogliby przeprowadzić reformę opieki zdrowotnej, jeśli uzyskają wystarczające wsparcie legislacyjne ). 13 Jednak platforma Partii Demokratycznej „2020” w ogóle nie odnosi się do HSA. 14
Z drugiej strony Republikanie uważają HSA za potencjalne rozwiązanie w zakresie reformy opieki zdrowotnej. Pierwsza linijka strony Trumpa dotyczącej opieki zdrowotnej podczas kampanii w 2016 r. głosiła: „ Uchylenie i zastąpienie Obamacare kontami oszczędnościowymi na zdrowiu ”. Zaproponowali różne zmiany , w tym wyższe limity składek (być może zgodne z odliczeniem HDHP), mniej ograniczeń dotyczących tego, kto może wpłacać składki na konto HSA oraz luźniejsze zasady dotyczące wykorzystania funduszy HSA bez podatków i kar.
Dotacje premium i przystępność cenowa
Dotacje do składek ACA (ulgi podatkowe dotyczące składek) miały na celu utrzymanie przystępnej ceny ubezpieczenia zdrowotnego dla osób, które wykupują własne ubezpieczenie na rynku indywidualnym . Składki na poszczególne plany rynkowe wzrosły alarmująco w 2017 i 2018 roku, choć w latach 201915 i 202016 były znacznie bardziej stabilne, a zmiany stawek na rok 2021 wydają się w większości skromne. 17 Jednak składki dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek, mogą nadal stanowić znaczną część ich dochodów.
Indywidualny rynek stanowi jednak bardzo mały segment populacji, a wzrost stawek był znacznie bardziej umiarkowany w całej populacji (w tym w przypadku osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę , Medicaid i Medicare , które stanowią zdecydowaną większość populacji ). 18
Demokraci zaproponowali różne strategie zapewnienia niedrogiego ubezpieczenia i opieki. Propozycja Joe Bidena na opiekę zdrowotną obejmuje większe dotacje do składek, które opierałyby się na kosztach referencyjnego planu złotego (zamiast obecnego referencyjnego planu srebrnego) i opierałyby się na tym, że ludzie płaciliby za ten plan jedynie 8,5% swoich dochodów (zamiast obecnych 9,86 %, który początkowo wynosił 9,5% w momencie wdrażania ACA, ale od tego czasu został zindeksowany pod kątem inflacji). Propozycja Bidena wyeliminowałaby również górny limit dochodów ACA w zakresie kwalifikowalności do dotacji do składek (obecnie 400% poziomu ubóstwa, czyli 104 800 dolarów dla czteroosobowej rodziny w 2021 r.) i zapewniłaby dotacje każdemu, kto w przeciwnym razie musiałby płacić więcej niż 8,5% swoich dochodów dla referencyjnego złotego planu. 3 Wyeliminowałoby to „ klif dotacyjny ”, który obecnie istnieje w przypadku niektórych zapisanych osób.
Platforma Partii Demokratycznej 2020 wzywa do wprowadzenia planu zdrowotnego „opcji publicznej”, który konkurowałby z prywatnymi ubezpieczycielami w celu obniżenia cen i obniżenia wieku uprawniającego do Medicare z 65 do 60 lat14.
Wielu Demokratów chce także dać rządowi uprawnienia do blokowania podwyżek stóp procentowych, które uważa się za nieuzasadnione. W tej chwili, aby mieć program „skutecznego przeglądu stawek”, stan – lub rząd federalny – musi jedynie dokonać przeglądu proponowanych stawek i ustalić, czy są one uzasadnione, czy nie. 19 Jeżeli jednak państwo nie wprowadziło przepisów pozwalających blokować nieuzasadnione stawki, nie ma na to wbudowanego przepisu. Należy jednak zauważyć, że obecne zasady dotyczące współczynnika szkodowości medycznej wymagają od ubezpieczycieli wysyłania rabatów członkom, jeżeli ich koszty administracyjne pochłoną więcej niż 20% składek; tworzy to pewną wbudowaną ochronę przed zawyżaniem cen w celu zwiększenia zysków lub wynagrodzeń kadry kierowniczej.
Republikanie zaproponowali umożliwienie osobom fizycznym pełnego odliczania składek na ubezpieczenie zdrowotne od podatków, co obniżyłoby rzeczywisty koszt ubezpieczenia. Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane przez pracodawcę są obecnie opłacane przed opodatkowaniem, a osoby prowadzące działalność na własny rachunek mogą odliczyć swoje składki. Jednak osoby nieprowadzące działalności na własny rachunek, które wykupują własne ubezpieczenie zdrowotne, nie mogą obecnie odliczać swoich składek , chyba że wyszczególnią swoje odliczenia. Jeśli wyszczególnią, mogą odliczyć jedynie wydatki medyczne – w tym składki – które przekraczają 10% ich dochodu (próg ten wynosił poprzednio 7,5%, a od 2021 r. powróci do 7,5%). 20 Jest to znacznie mniej korzystne dla osób fizycznych niż obecne zasady dotyczące ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę i osób prowadzących działalność na własny rachunek, zwłaszcza teraz, gdy standardowe odliczenie zostało zwiększone, a szczegółowe odliczenia nie są opłacalne dla zdecydowanej większości osób składających zeznania podatkowe.
Republikanie chcą także umożliwić ludziom kupowanie ubezpieczeń zdrowotnych w różnych stanach, aby zwiększyć konkurencję i obniżyć ceny. Nie jest jednak jasne, czy ubezpieczyciele byliby zainteresowani rozszerzeniem obecnego obszaru ubezpieczenia ze względu na wyzwania związane z budową sieci na nowym obszarze. 21
Pojawiają się również pytania dotyczące kontroli regulacyjnej, ponieważ obecna konfiguracja pozwala komisarzowi ds. ubezpieczeń w każdym stanie regulować wszystkie plany sprzedawane w tym stanie (nawet jeśli firmy ubezpieczeniowe często mają siedzibę w innym stanie), co oznacza, że przewoźnicy muszą modyfikować ochronę oferowaną w tym stanie. aby każdy stan spełniał określone przepisy stanowe. Gdyby ta kontrola regulacyjna została wyeliminowana w przypadku planów realizowanych poza stanem, ochrona konsumentów prawdopodobnie by spadła, ponieważ ubezpieczyciele wybieraliby siedzibę w stanach o luźnych przepisach.
Korzystając z organów regulacyjnych, administracja Trumpa złagodziła zasady dotyczące krótkoterminowych planów zdrowotnych , zezwalając na ich początkowe okresy do roku i całkowity czas trwania, łącznie z odnowieniami, do 36 miesięcy (ale stany nadal mogą ustalać bardziej restrykcyjne zasady, i większość tak zrobiła). 22 Krótkoterminowe plany zdrowotne są znacznie słabsze niż plany zdrowotne zgodne z ACA pod względem zakresu i świadczeń, ale oznacza to również, że są tańsze. Właśnie dlatego wielu członków Partii Republikańskiej ogłosiło je jako rozwiązanie problemów przystępności cenowej związanych z planami zdrowotnymi zgodnymi z ACA dla osób, które nie kwalifikują się do dopłat do składek. Jednak brak ubezpieczenia istniejących wcześniej schorzeń i podstawowych świadczeń zdrowotnych niepokoi wielu rzeczników konsumentów, a Demokraci generalnie sprzeciwiają się rozszerzeniu tych planów.
Administracja Trumpa złagodziła także zasady dotyczące stowarzyszeniowych planów zdrowotnych, starając się uczynić te plany (które nie muszą być zgodne z wieloma zasadami ACA mającymi zastosowanie do indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych) bardziej dostępnymi dla małych firm i osób samofinansujących się. osoby zatrudnione. Sędzia federalny unieważnił nowe zasady w 2019 r., ale administracja Trumpa złożyła apelację.
Administracja złagodziła również zasady dotyczące zwolnień 1332, starając się ułatwić stanom obejście niektórych zasad i wymagań ACA. Mają nadzieję, że państwa przyjmą innowacyjne podejście do obniżania składek na ubezpieczenie zdrowotne, istnieją jednak powszechne obawy, że osoby z wcześniej istniejącymi schorzeniami mogą otrzymać wyższe składki i mniej realistyczny dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego i opieki zdrowotnej.
Antykoncepcja i aborcja
Ogólnie rzecz biorąc, jeśli chodzi o debatę na temat aborcji, istnieje dość wyraźny podział między Demokratami i Republikanami. Platforma Partii Demokratycznej zauważa, że „każda kobieta powinna mieć dostęp do wysokiej jakości usług w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, w tym bezpiecznej i legalnej aborcji”. 14 , podczas gdy GOP jest „zdecydowanie przeciwna” aborcji. Administracja Trumpa sfinalizowała w 2019 r. przepis, który uniemożliwia Planned Parenthood i podobnym organizacjom otrzymywanie federalnego finansowania w ramach tytułu X23, ale platforma Partii Demokratycznej na rok 2020 wzywa do cofnięcia tej zmiany przepisu.
Poprawka Hyde’a obowiązuje od 1976 r. i w większości przypadków zakazuje wykorzystywania funduszy federalnych do płacenia za aborcję. Podczas gdy platforma Partii Demokratycznej wzywa do uchylenia poprawki Hyde’a i kodyfikacji sprawy Row przeciwko Wade, 14 republikańskich prawodawców generalnie opowiada się za nadaniem poprawki Hyde’a trwałej (obecnie wymaga ona ciągłego ponownego zatwierdzania w ramach procesu budżetowego). 24
Demokraci generalnie popierają postanowienie ACA, zgodnie z którym wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego muszą obejmować środki antykoncepcyjne bez podziału kosztów, a przywódcy Demokratów odegrali kluczową rolę w udostępnieniu antykoncepcji awaryjnej bez recepty.
Jednak w 2018 r. administracja Trumpa wydała wytyczne, które ułatwiają pracodawcom wykorzystywanie zastrzeżeń moralnych lub religijnych w celu uniknięcia uwzględniania środków antykoncepcyjnych w swoich planach zdrowotnych. 25
Wcześniej istniejących warunków
ACA zmieniło oblicze indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyniąc je gwarantowanym w każdym stanie, niezależnie od istniejących wcześniej warunków . Plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego (tj. plany sponsorowane przez pracodawcę) musiały już obejmować istniejące wcześniej schorzenia, ale mogły nakładać okresy karencji na wcześniej istniejące warunki przed 2014 r. (dla jasności ubezpieczyciele mogli pobierać od pracodawców wyższe składki w wielu stanach na podstawie historii roszczeń grupy, ale poszczególni pracownicy nie mogli zostać odrzuceni z planu grupy ze względu na istniejące wcześniej warunki). 26
Teraz, gdy umowa ACA została wdrożona, istniejące wcześniej warunki są objęte wszystkimi planami (z wyjątkiem planów nabytych na rynku indywidualnym i planów nabytych, z których żaden nie może zostać zakupiony przez nowych uczestników) bez okresów oczekiwania. Pracodawcy mogą nadal mieć okres oczekiwania wynoszący do 90 dni, zanim ubezpieczenie zacznie obowiązywać, ale gdy to nastąpi, istniejące wcześniej warunki zostaną objęte bez dodatkowego okresu oczekiwania .
Demokraci chcą zachować umowę ACA lub ją rozszerzyć, przechodząc w stronę powszechnego ubezpieczenia, być może z podejściem obejmującym jednego płatnika. Wszystkie opcje popierane przez Demokratów obejmują pełną ochronę osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami.
Kiedy w 2017 r. republikańscy prawodawcy wzywali do uchylenia umowy ACA, mówiono o ożywieniu państwowych pul wysokiego ryzyka, aby służyć konsumentom z wcześniej istniejącymi schorzeniami. Jednak te pule nie działały szczególnie dobrze w czasach poprzedzających ACA ze względu na brak funduszy.
Jednym z podejść, które zyskało poparcie obu stron, jest reasekuracja, czasami określana jako „niewidzialna pula wysokiego ryzyka”. Pomysł jest taki, że jeśli ubezpieczyciele zatrudniają członków, którzy ponoszą szczególnie wysokie koszty leczenia, program reasekuracji przejmuje znaczną część rachunku. Dzięki temu składki są dla wszystkich niższe, ponieważ całkowite koszty roszczeń, jakie musi pokryć firma ubezpieczeniowa, są niższe niż w przypadku braku programu reasekuracji. Od 2021 r. 14 państw będzie prowadzić własne programy reasekuracyjne, co skutkuje niższymi indywidualnymi składkami rynkowymi. Reasekuracja okazała się solidnym sposobem ochrony osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami, a jednocześnie sprawia, że ubezpieczenie jest bardziej przystępne, chociaż należy zauważyć, że poprawa przystępności cenowej jest gwarantowana tylko w przypadku osób, które płacą pełną cenę za swoje ubezpieczenie. W przypadku osób otrzymujących dotacje do składek reasekuracja może czasami skutkować wyższą składką po dotacji, w zależności od tego, jak zmieni się koszt planu porównawczego w danym obszarze. 27
Istnieją jednak inne podejścia, które okazały się politycznym piorunochronem, w tym decyzja administracji Trumpa o złagodzeniu zasad dotyczących krótkoterminowych planów zdrowotnych , stowarzyszeniowych planów zdrowotnych i zwolnień z ustawy 1332 . Wszystkie te zasady budzą obawy dotyczące wcześniej istniejących warunków, ponieważ rozszerzają dostęp do planów, które po prostu nie obejmują istniejących wcześniej warunków (w szczególności polis krótkoterminowych) lub które zapewniają mniej solidne korzyści i dlatego mogą nie być atrakcyjne dla ludzi z wcześniej istniejącymi schorzeniami (stowarzyszeniowe plany zdrowotne mogą należeć do tej kategorii). 7 Istnieje zatem obawa, że grupa osób pozostających na rynku zgodnym z ACA może być mniej zdrowa, ponieważ plany niezgodne z przepisami są w rzeczywistości atrakcyjne tylko dla osób, które nie mają wcześniej istniejących schorzeń. To z kolei może skutkować wyższymi składkami na rynku zgodnym z ACA, wypychając zdrowsze osoby do planów o niższej jakości, do czego zachęcają nowe przepisy.
Koszty leków na receptę
Demokraci chcą ograniczyć miesięczne wydatki własne na leki (problemem są drogie leki specjalistyczne, które zazwyczaj są objęte współubezpieczeniem – stanowiącym pewien procent kosztów – a nie ryczałtowymi dopłatami; niektóre stany już ograniczyły limity -opłaty kieszonkowe za recepty).
Demokraci chcą także położyć kres „płaceniu za opóźnienie” (praktyka, która utrzymuje tanie leki generyczne z dala od rynku), wyeliminować obecny zakaz negocjowania przez Medicare cen leków z producentami farmaceutyków i umożliwić Amerykanom kupowanie leków na receptę z innych krajów .
W 2019 r. Izba pod przewodnictwem Demokratów przyjęła przepisy, które ułatwiłyby wprowadzanie leków generycznych na rynek, chociaż dodała także różne przepisy w celu wzmocnienia ACA, w związku z czym uzyskała bardzo niewielkie poparcie GOP dla tego środka. 28 Republikanie w Izbie ogólnie popierali postanowienia legislacyjne mające na celu obniżenie kosztów leków na receptę (choć tylko nieznacznie, ponieważ projekt ustawy nie wprowadza istotnych zmian), ale większość nie była skłonna zgodzić się z całym projektem ustawy ze względu na przepisy dotyczące wzmocnienia i ulepszenia ACA. 29
Podczas kampanii w 2016 roku Trump mówił, że chce negocjować koszty z przemysłem farmaceutycznym i umożliwić import tańszych leków z innych krajów. Jednak jego stanowisko w sprawie negocjowania cen leków zmieniło się na początku 2017 r. 30 W 2018 r. zaproponował pomysł, zgodnie z którym Medicare mogłoby opierać koszty leków na receptę na tym, co płacą za nie inne kraje uprzemysłowione, 31 oraz koncepcję większej kontroli regulacyjnej nad cenami leków na receptę. zyskał poparcie obu partii do 2019 r. 32 W 2020 r. prezydent Trump podpisał cztery rozporządzenia wykonawcze, które administracja reklamowała jako „historyczne działanie na rzecz obniżenia cen leków dla Amerykanów” 33 , ale oczekuje się, że skutki tych zarządzeń będą mieszane. 34