Większość firm ubezpieczeniowych nie płaci za operacje plastyczne , a Medicare nie jest wyjątkiem. Oczywiście sytuacja komplikuje się, gdy zabieg uznawany za kosmetyczny wykonywany jest ze względów medycznych. Gdzie Medicare wyznacza granicę?
Ubezpieczenie Medicare na operacje
Medicare klasyfikuje zabiegi chirurgiczne jako szpitalne i ambulatoryjne. Centra Usług Medicare i Medicaid (CMS) co roku publikują listę procedur przeznaczonych wyłącznie dla pacjentów hospitalizowanych (IPO) . 1 Procedury te są bardziej złożone pod względem chirurgicznym, wiążą się z większym ryzykiem powikłań i wymagają ścisłego monitorowania pooperacyjnego. Są one objęte Medicare Część A.
Każda procedura, która nie znajduje się na liście IPO , jest procedurą ambulatoryjną i jest rozliczana w ramach Medicare Część B. Zabieg ambulatoryjny można rozważyć w przypadku pobytu w szpitalu, jeśli u pacjenta występują choroby współistniejące zwiększające ryzyko powikłań, powikłania chirurgiczne lub problemy pooperacyjne.
Niezależnie od procedury Medicare nie pokryje jej, jeśli nie zostanie uznana za niezbędną z medycznego punktu widzenia. I tu z pomocą przychodzą zabiegi kosmetyczne. Za zabieg wykonany ze względów estetycznych prawdopodobnie zapłacisz z własnej kieszeni. Medicare może jednak obejmować operacje plastyczne w następujących sytuacjach:
- Rekonstrukcja piersi po mastektomii z powodu raka 2
- Aby poprawić funkcję zniekształconej części ciała (np. operacja rozszczepu wargi lub podniebienia )
- Aby naprawić uszkodzenia po urazie lub przypadkowym urazie (np. operacja płatka ucha po rozdarciu )
Zmiany w pięciu rodzajach operacji
CMS wyraziło obawy, że Medicare płaci za zabiegi kosmetyczne w coraz większym stopniu, więcej niż można by oczekiwać na podstawie rosnącej liczby beneficjentów Medicare (oczekuje się, że do Medicare każdego dnia do 2030 r. będzie kwalifikować się 10 000 osób) lub postępów w leczeniu . 3
Zakłada się, że świadczeniodawcy mogą żądać procedur, które są konieczne z medycznego punktu widzenia, podczas gdy niekoniecznie są one takie. Aby obniżyć koszty Medicare i zachować fundusz powierniczy Medicare , skupiono się szczególnie na pięciu kategoriach procedur ambulatoryjnych. 4
Blepharoplastyka
Co to jest : Podczas tej operacji usuwa się luźną skórę, mięśnie i/lub nadmiar tłuszczu z powiek górnych i/lub dolnych.
Jak często Medicare za to płaci : Roszczenia Medicare z tytułu operacji powiek górnych wzrosły do 49% w latach 2011–2012. 5
Powody zabiegu konieczne z medycznego punktu widzenia : Chociaż plastyka powiek jest często stosowana w celu poprawy wyglądu oczu, może być również stosowana w leczeniu bolesnych skurczów wokół oka (kurcz powiek), w leczeniu porażenia nerwów, w celu poprawy widzenia, gdy górna powieka zasłania oka, w celu leczenia powikłań wynikających z innego schorzenia (np. choroby tarczycy ) lub w celu przygotowania do wstawienia protezy oka.
Zastrzyki z toksyny botulinowej w twarz i szyję
Co to jest : Wstrzyknięcie toksyny botulinowej, pochodnej neurotoksyny z bakterii Clostridium botulinum , służy do tymczasowego rozluźnienia i/lub paraliżu mięśni.
Jak często Medicare za to płaci : Roszczenia Medicare dotyczące zastrzyków botuliny w twarz wzrosły o 19,3% od 2007 do 2017 roku.5
Powody konieczne z medycznego punktu widzenia : Chociaż zastrzyki z botuliny są często stosowane w celu zmniejszenia widoczności drobnych linii i zmarszczek, można je również stosować w leczeniu skurczów mięśni szyi ( dystonia szyjna ) lub w celu zmniejszenia częstości występowania przewlekłych migreny, gdy inne metody leczenia zawiodły.
Panniculektomia
Co to jest : Podczas tej operacji usuwa się łuszczkę brzuszną – nadmiar skóry i tłuszczu zwisającego z dolnej części brzucha.
Jak często Medicare za to płaci : Roszczenia Medicare z tytułu panniculektomii wzrosły o 9,2% od 2007 do 2017 roku.5
Powody zabiegu konieczne z medycznego punktu widzenia : Chociaż wycięcie panniculektomii poprawia wygląd i kontur brzucha, może być konieczne usunięcie tkanki w celu leczenia nawracających infekcji skóry (zapalenia tkanki łącznej) i owrzodzeń łuszczki, które nie były skutecznie leczone innymi terapiami.
Korekcja nosa
Co to jest : Korekcja nosa to zabieg rekonstrukcyjny, który zmienia kształt i kontur nosa.
Jak często Medicare za to płaci : Liczba roszczeń Medicare z tytułu poszerzenia przewodów nosowych wzrosła do 34,8% w latach 2016–2017. 5
Powody zabiegu konieczne z medycznego punktu widzenia : Chociaż plastykę nosa, zwaną również plastyką nosa, często stosuje się w celu poprawy wyglądu nosa, można ją również zastosować w celu skorygowania wady wrodzonej lub urazu powodującego upośledzenie czynnościowe lub w celu leczenia przewlekła niedrożność nosa, której nie można skutecznie wyleczyć mniej inwazyjną procedurą (np. septoplastyką ).
Ablacja żył
Co to jest : W tej procedurze wykorzystuje się ukierunkowane zabiegi chemiczne, laserowe lub o częstotliwości radiowej w celu zamknięcia powiększonych żył i skierowania krwi do pobliskich zdrowych żył.
Jak często Medicare za to płaci : Roszczenia Medicare z tytułu ablacji żył wzrosły o 11,1% od 2007 do 2017 roku.5
Powody zabiegu konieczne z medycznego punktu widzenia : Chociaż ablację żył często stosuje się w celu poprawy wyglądu żylaków i pajączków, można ją również stosować w leczeniu żył powodujących owrzodzenia skóry, w celu zmniejszenia częstości występowania powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył u osób z nawracającymi objawami oraz w celu złagodzenia silnego bólu i obrzęku utrzymującego się pomimo leczenia.
Proces wcześniejszej autoryzacji
CMS wprowadziło protokół uprzedniej zgody na pięć kategorii procedur ambulatoryjnych wymienionych powyżej. Protokół rozpoczął się 1 lipca 2020 r. i wymaga uzyskania zgody szpitala przed wykonaniem zabiegu. Będzie to obejmować dostarczenie dokumentacji medycznej do Medicare w celu przeglądu.
Na podstawie tej dokumentacji medycznej Wykonawca Administracyjny Medicare (MAC) ustali, czy zabieg jest konieczny z medycznego punktu widzenia. MAC to prywatny wykonawca przydzielony do rozpatrywania roszczeń Medicare na wyznaczonym obszarze kraju.
Odnosząc się do ustalonych standardów opieki i wytycznych wyspecjalizowanych organizacji, każdy MAC ustali własną definicję tego, co sprawia, że dana procedura jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Żądania wcześniejszej autoryzacji będą przetwarzane przez adresy MAC w ciągu 10 dni, chociaż w sytuacjach wysokiego ryzyka żądanie może zostać przyspieszone.
Procedura uznana przez MAC za niezbędną z medycznego punktu widzenia wymaga potwierdzenia i powinna być objęta Medicare. Jeżeli zwrócono się o uprzednią zgodę, która nie jest potwierdzająca, Medicare odmówi zapłaty za zabieg, ale szpital i wszyscy świadczeniodawcy mogą ubiegać się o ubezpieczenie po przeprowadzeniu zabiegu.
Jeśli wcześniej nie złożono wniosku o uprzednią autoryzację, Medicare nie pokryje jej kosztów i nie przysługuje od niej odwołanie.
Ważne jest, aby znać ten protokół uprzedniej autoryzacji, ponieważ może to kosztować. Jeżeli szpital nie uzyskał potwierdzenia w drodze wcześniejszej zgody na jedną z tych procedur, możesz zostać poproszony o podpisanie Powiadomienia Beneficjenta z wyprzedzeniem (ABN).
Byłoby to potwierdzeniem, że Medicare może nie pokryć całej procedury i że zgadzasz się płacić z własnej kieszeni za wszystkie usługi. Zanim ją podpiszesz, poznaj swoje prawa. Zapytaj, czy złożono wniosek o uprzednią autoryzację, czy została ona potwierdzona i czy kwalifikuje się do odwołania w sprawie Medicare.
Podejmowanie decyzji w sprawie potencjalnie kosztownej procedury bez uzyskania pełnego ujawnienia oczekiwanych kosztów jest nie tylko niesprawiedliwe, ale także nieetyczne.
Słowo od Verywella
Medicare nie obejmuje zabiegów chirurgicznych ze względów kosmetycznych. Jeśli jednak zabieg ma wskazania medyczne, może za niego zapłacić. Jeśli zamierzasz poddać się plastyce powiek, wstrzyknięciu toksyny botulinowej w twarz lub szyję, wycięciu panniculektomii, plastyce nosa lub ablacji żył, zapytaj swojego lekarza, czy przed zabiegiem zażądano wcześniejszej zgody. Dzięki temu dowiesz się, czy Medicare je pokryje i jakiej kwoty możesz się spodziewać z własnej kieszeni.