Czego można się spodziewać po przeszczepie twarzy

Przeszczepy twarzy to dramatyczna operacja konieczna, aby pomóc osobie z często traumatycznym, szpecącym urazem lub chorobą. Alloprzeszczep twarzy (FAT) to zabieg chirurgiczny stosowany w celu przywrócenia funkcji i wyglądu twarzy. Kiedy tkanki twarzy, takie jak skóra, mięśnie, nerwy, kości lub chrząstki, ulegną nieodwracalnemu uszkodzeniu, w ich miejsce można zastosować odpowiednie struktury od zgodnego dawcy.

Generalnie u dawcy występuje śmierć mózgu, ale serce nadal funkcjonuje. Biorca przeszczepu twarzy przybywa do szpitala, w którym przetrzymywany jest dawca, i przygotowuje się do operacji. Ewentualne planowane pobranie narządów (w tym dawstwo twarzy) odbywa się w tym samym czasie, a twarz konserwowana jest w zimnym roztworze.

Możliwe są samodzielne, częściowe lub całkowite przeszczepy twarzy, w zależności od stopnia uszkodzenia tkanki twarzy. 

Techniki i technologie przeszczepiania stale się rozwijają, czyniąc przeszczep twarzy atrakcyjną metodą rekonstrukcyjną w przypadku poważnych uszkodzeń lub wad twarzy. Ponieważ jednak większość przeszczepów twarzy przeprowadzono w ciągu ostatnich 10 lat, nie ma decydujących informacji na temat długoterminowych wyników.

Przywrócenie czucia, ruchu i funkcji może wymagać kilku lat terapii, ale korzyści są widoczne w większości przypadków w ciągu pierwszego roku. Wspólne korzyści obejmują poprawę funkcji wpływającą na:

• Jedzenie lub żucie
• Łykanie
• Oddechowy
• Zmysły (w tym węch i smak)
• Przemówienie
• Wyrażenie 

Biorąc pod uwagę tę potencjalną poprawę, która wpływa na zdrowie i samopoczucie i ma wyraźny wpływ na jakość życia, można rozważyć operację.

Powody przeszczepu twarzy

W przeciwieństwie do innych przeszczepów narządów, przeszczep twarzy może nie służyć ratowaniu życia, ale może radykalnie poprawić jakość życia jednostki poprzez wpływ na interakcje społeczne i poczucie siebie.

Po natychmiastowym zagojeniu ran po poważnym urazie twarzy można podjąć decyzję o dalszej operacji. Chirurdzy mogą próbować przeprowadzić rekonstrukcję twarzy przy użyciu tkanki z innego miejsca w ciele. Może to być odpowiednie w leczeniu płytkich urazów, ale może nie zapewnić pożądanej odbudowy estetycznej i funkcjonalnej.

Na tym etapie można rozważyć konwencjonalną chirurgię plastyczną lub alloprzeszczep twarzy. Ustalenie to  jest często podejmowane w porozumieniu z zespołem chirurgów plastycznych i transplantacyjnych.

Fizyczne interakcje między częściami twarzy są złożone nawet w przypadku typowych funkcji, takich jak żucie i oddychanie. Po zniekształceniu twarzy struktury fizyczne i połączenia nerwowo-mięśniowe potrzebne do koordynowania ruchów ulegają uszkodzeniu i nie mogą prawidłowo współpracować. Przeszczep twarzy może próbować przywrócić normalne funkcjonowanie, co może skutkować m.in. możliwością smakowania jedzenia i uśmiechania się.

Przeszczep twarzy wykracza poza kosmetyczną chirurgię plastyczną i wykorzystuje tkanki twarzy dawcy do rekonstrukcji twarzy biorcy. Może być stosowany w leczeniu zniekształceń spowodowanych:

• Poważne oparzenia
• Obrażenia od broni palnej
• Rozgryzanie przez zwierzęta
• Uraz fizyczny
• Skutki uboczne leczenia nowotworu
• Guzy wrodzone
• Inne wady wrodzone

Te nieprawidłowości prowadzą do utraty funkcji. Nienaruszona tkanka twarzy od dawcy służy do zastąpienia lub przywrócenia twarzy biorcy pod względem kosmetycznym, strukturalnym i, co najważniejsze, funkcjonalnym.

Kto nie jest dobrym kandydatem?

Chociaż istnieją wytyczne dotyczące oceny kandydatów do przeszczepu twarzy, obecnie nie ma uniwersalnych kryteriów biorców. Jeśli ktoś rozważa przeszczep twarzy, można go ocenić za pomocą skali FACES, aby ocenić, jak przydatna, łatwa w utrzymaniu i bezpieczna byłaby ta procedura.

FACES identyfikuje dobrostan psychospołeczny, ryzyko chorób współistniejących oraz to, jak dobrze biorca może utrzymać swój schemat leczenia. Istniejące  wcześniej schorzenia lub niektóre zaburzenia psychiczne mogą pogorszyć rokowanie i porównywalne korzyści z przeszczepu twarzy.

Następujące cechy mogą dyskwalifikować osobę przed rozważeniem przeszczepu twarzy:

• Wiek powyżej 60 lat
• Nadużywanie tytoniu, alkoholu lub nielegalnych narkotyków
• Historia HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu C lub innych niedawnych infekcji
• Niemożność przyjmowania leków immunosupresyjnych
• Historia nowotworów w ciągu ostatnich pięciu lat
• Przewlekłe schorzenia wpływające na nerwy, cukrzycę lub choroby serca
• Niechęć do przełożenia ciąży o rok po operacji 2

Ponadto, jeśli mięśnie i nerwy zostaną zbyt poważnie uszkodzone, przeszczep nie powiedzie się. Musi istnieć potencjał gojenia i odbudowy połączeń między tkankami dawcy i biorcy.

Rodzaje przeszczepów twarzy

Wyróżnia się dwa główne podtypy przeszczepu twarzy – częściowy i pełny – które przeprowadza się w zależności od wielkości i głębokości uszkodzeń struktury twarzy.

Proces wyboru dawcy-biorcy

Dawstwo twarzowe to przeszczep narządu za pomocą unaczynionego kompozytowego alloprzeszczepu (VCA), co oznacza, że ​​przeszczepia się jednocześnie wiele rodzajów tkanek. Klasyfikacja prawna i zasady dotyczące VCA uległy ostatnio zmianie w przypadku sieci United Network for Organ Sharing (UNOS) Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN). 

Istnieją ograniczenia fizjologiczne i immunologiczne:

• Grupa krwi
• Rodzaj tkanki dostępny do przeszczepu
• Obecność wirusa cytomegalii (CMV)
• Obecność wirusa Epsteina-Barra (EBV)

Ponadto istnieją ograniczenia anatomiczne:

• Kolor skóry
• Rozmiar twarzy
• Wiek
• Seks

Te cechy są uwzględniane przy dopasowywaniu dawcy i biorcy. Niektóre wirusy, jak te wymienione powyżej, pozostają w komórkach organizmu przez całe życie. Jeżeli biorca nigdy nie był zakażony, może nie otrzymać przeszczepu od osoby zakażonej. ze względu na zwiększone ryzyko związane z immunosupresją.

Dostępność zgodnych dawców VCA może być ograniczona, co może opóźnić znalezienie odpowiedniego dawcy o miesiące lub lata po urazie twarzy. Możliwe, że zmiany zasad dotyczących dawstwa narządów mogą mieć wpływ na ten czas oczekiwania.

Rodzaje dawców 

Dawcami do przeszczepu twarzy są dawcy narządów, u których stwierdzono śmierć mózgu. Zazwyczaj dawcy przeszczepu twarzy jednocześnie oddają inne narządy, takie jak serce, płuca, nerki lub części oka. Jest to kwestia etyczna, mająca na celu uniknięcie marnowania potencjalnej wartości dawcy ratującej życie poprzez wykonanie jedynie przeszczepu, który nie jest niezbędny, np. przeszczep twarzy.

Przed operacją

Chirurdzy mogą chcieć wykonać obrazowanie przedoperacyjne w celu zidentyfikowania uszkodzeń strukturalnych, a także najlepszych naczyń krwionośnych do wykorzystania podczas podłączania twarzy dawcy. Te procedury obrazowania mogą obejmować:

• Promienie rentgenowskie
• Skany tomografii komputerowej (CT).
• Skany rezonansu magnetycznego (MRI).
• Angiogramy

Takie badania pomagają również chirurgom rozpoznać, czy dawca będzie nadawał się do przeszczepów strukturalnych.

Ponadto mogą być wymagane dalsze badania krwi i ocena stanu zdrowia fizycznego, taka jak EKG lub echokardiogram w celu oceny czynności serca.

Poza tymi pomiarami ważna jest ocena zdrowia psychicznego, aby zrozumieć oczekiwania, umiejętności radzenia sobie i zdolności komunikacyjne. Pracownik socjalny może ocenić sieć wsparcia rodzinnego i społecznego, która będzie wymagana w celu ułatwienia powrotu do zdrowia. W niektórych przypadkach dołączona jest również ocena finansowa w celu zapewnienia stabilności pooperacyjnej.

Proces chirurgiczny

Proces chirurgiczny przeszczepu twarzy różni się w zależności od pacjenta, ponieważ każda twarz i uraz twarzy jest inny. Niemniej jednak istnieją pewne techniki, które będą powszechnie stosowane. Procedura może trwać od 10 do 30 godzin i wymaga zaangażowania zespołu chirurgów, anestezjologów, pielęgniarek, techników i personelu sali operacyjnej.

Początkowo należy usunąć przeszczepioną tkankę twarzy dawcy, w tym skórę, tłuszcz, chrząstkę, naczynia krwionośne, mięśnie, ścięgna i nerwy. W niektórych przypadkach, w zależności od rodzaju urazu, można uwzględnić tkankę twardą lub łączną, taką jak kość nosowa, szczęka lub żuchwa. Po usunięciu tkanki należy krótko zakonserwować, aby zapobiec skutkom niedokrwienia (zmniejszonego przepływu krwi). 3

Biorcę można poddać zabiegowi przygotowawczemu, takiemu jak usunięcie guza lub blizny.

Tkanki dawcy i biorcy muszą następnie zostać połączone poprzez procedurę przeszczepu. Może to obejmować zszycie razem jak tkanki. Kości i chrząstki można łączyć i stabilizować za pomocą śrub i metalowych płytek kotwiących.

Wiele dużych i mniejszych naczyń krwionośnych dawcy i biorcy łączy się za pomocą chirurgii mikronaczyniowej, aby umożliwić przepływ krwi do tkanek dawcy. Nerwy twarzowe i trójdzielne łączone są za pomocą mikroszwów lub przeszczepu .

Przeszczep skóry z ramienia dawcy zostaje przymocowany do klatki piersiowej lub brzucha biorcy. Pozwala to na okresowe, nieinwazyjne biopsje tkanki. Lekarze mogą sprawdzić, czy nie występują oznaki odrzucenia tkanki dawcy, bez konieczności usuwania próbek tkanek z twarzy.

Po operacji biorca będzie obserwowany na oddziale intensywnej terapii (OIOM) w początkowym okresie rekonwalescencji. Po normalizacji oddechu i obrzęku twarzy może nastąpić przeniesienie do standardowej sali szpitalnej i ośrodka rehabilitacyjnego. Prawdopodobnie rozwinie się to w ciągu kilku tygodni.

Komplikacje 

Uraz i rozległy zabieg chirurgiczny obejmujący twarz mogą mieć wpływ na jedzenie i oddychanie oraz wiązać się z długą hospitalizacją, co może mieć konsekwencje zagrażające życiu. Konwencjonalne rozwiązania (tj. zgłębnik i tracheostomia ) również niosą ze sobą ryzyko długoterminowe. Niektóre potencjalne powikłania przeszczepu twarzy obejmują:

• Infekcja
• Odrzucenie tkanki
• Krwawienie
• Niepełna rewaskularyzacja powodująca śmierć tkanki (martwica)
• Drętwienie
• Paraliż twarzy
• Trudności w mówieniu
• Trudności w żuciu lub połykaniu
• Zapalenie płuc
• Następstwa psychologiczne
• Śmiertelność (śmierć) 4

Istnieją również zagrożenia utrzymujące się przez całe życie, w tym związane z immunosupresją . Do odrzucenia może dojść, jeśli biorca przestanie stosować leki immunosupresyjne, dlatego należy je kontynuować, w przeciwnym razie istnieje ryzyko utraty przeszczepu twarzy.

Po operacji

Ocena pooperacyjna i rekonwalescencja w szpitalu trwają zwykle tydzień lub dwa. Na początku może być konieczne wspomaganie oddychania za pomocą respiratora i karmienie przez rurkę. Podane zostaną leki przeciwbólowe. Po kilku dniach rekonwalescencji i zmniejszeniu sedacji fizjoterapeuta rozpoczyna pracę nad przywróceniem ruchomości twarzy. Później psycholog pomaga w dostosowaniu stylu życia związanym z tego typu przeszczepem.

Późniejsza fizjoterapia może obejmować od czterech do sześciu miesięcy rehabilitacji, chociaż czas trwania i moment osiągnięcia kamieni milowych w procesie zdrowienia są różne. Terapia rehabilitacyjna  polega na przekwalifikowaniu nerwów i mięśni twarzy poprzez celowe, powtarzane działania. 

Do bezpośrednich celów należy wspieranie funkcji sensorycznych i motorycznych twarzy. Nie każdy odzyskuje zdolność odczuwania lekkiego dotyku. Istnieje możliwość poprawy zmysłu węchu i smaku. W pierwszych miesiącach terapii rozwijane są dodatkowe umiejętności mechaniczne. Zwiększają one zdolność jedzenia, żucia, picia, połykania, mówienia, mrugania, uśmiechania się i wykonywania innych wyrazów twarzy.

Na koniec udoskonalane są umiejętności komunikacyjne, w tym mimika i mowa. Odzyskiwanie zdolności motorycznych jest bardzo zróżnicowane u poszczególnych osób i u wielu osób może być niepełne.

Schemat leczenia immunosupresyjnego rozpoczyna się wkrótce po operacji. Możliwe leki immunosupresyjne obejmują:

• Bazyliksymab
• Daklizumab
• Mykofenolanmofetyl
• Takrolimus
• Prednizolon 

W celu zmniejszenia odpowiedzi immunologicznej na oddane tkanki można również zastosować leczenie komórkami macierzystymi.

Wczesne oznaki niekorzystnej odpowiedzi immunologicznej na tkankę dawcy obejmują bezbolesne, plamiste i niejednolite wysypki na twarzy. Leki immunosupresyjne należy przyjmować zgodnie z zaleceniami i stosować przez całe życie. Obecnie wystąpił jedyny przypadek odrzucenia przeszczepu z powodu zaprzestania leczenia immunosupresyjnego. 

W zależności od nasilenia immunosupresji może być konieczne noszenie maski w miejscach publicznych, unikanie sytuacji społecznych, które mogą wiązać się z kontaktem z osobami zakaźnymi oraz zachowanie ostrożności w związku z narażeniem środowiskowym na określone patogeny.

Rokowanie

Z około 40 przeprowadzonych przeszczepów twarzy 86% przeżyło. Powikłania  chirurgiczne, infekcja i brak dalszego przyjmowania leków immunosupresyjnych stanowią dodatkowe ryzyko oprócz odpowiednich powikłań wynikających z urazu wyjściowego. Wiele z tych potencjalnych zagrożeń można złagodzić, stosując się do zaleceń dotyczących leczenia, w tym właściwego stosowania leków.

Wsparcie i radzenie sobie

Fizjoterapia jest integralną częścią pełnego wykorzystania przeszczepu twarzy. Jest to długi, intensywny proces, który wymaga poświęcenia i może skorzystać z silnego systemu wsparcia emocjonalnego.

Wiele osób, które przeszły przeszczep twarzy, ostatecznie stwierdza, że ​​mają lepszy obraz ciała, zdrowie psychiczne i zdolność do nawiązywania kontaktów towarzyskich.

Słowo od Verywella

U osób, u których konieczna jest transplantacja twarzy, wystąpił już poważny uraz urazowy lub zniekształcający proces chorobowy. Jest to procedura, która może dać nadzieję na przywrócenie utraconego życia. Ważne jest, aby przed operacją przeprowadzić staranne przemyślenie i zapewnić długi okres rekonwalescencji oraz immunoterapię przez całe życie. Nie da się przecenić korzyści dla potrzebujących, począwszy od odzyskanego poczucia siebie po znormalizowane interakcje społeczne.