Pandemia Covid-19 jest w centrum uwagi wszystkich. Zwłaszcza w USA zwiększone obawy dotyczą tego, w jaki sposób plany ubezpieczenia zdrowotnego pokryją niezbędną opiekę medyczną. Ponieważ amerykański system opieki zdrowotnej składa się z mozaiki różnych planów zdrowotnych, nie ma jednej odpowiedzi na to pytanie. Możemy jednak przyjrzeć się niektórym z najpopularniejszych rodzajów ubezpieczenia i omówić zasady mające zastosowanie do tych planów.
Ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę
Prawie połowa Amerykanów otrzymuje ubezpieczenie zdrowotne od pracodawcy.1 2Plany te obejmują zarówno polisy dla małych, jak i dużych grup, a znaczna ich część, szczególnie plany dla dużych grup, jest ubezpieczona samodzielnie . Oznacza to, że pracodawca wykorzystuje własne pieniądze na pokrycie kosztów leczenia pracowników, zamiast kupować ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej, a także oznacza, że plany nie podlegają stanowym przepisom ubezpieczeniowym, lecz są regulowane przez rząd federalny.
Przed połową marca 2020 r. regulacje dotyczące ubezpieczeń związanych z Covid-19 pochodziły ze stanów, zatem miały zastosowanie wyłącznie do planów z pełnym ubezpieczeniem (plany, w których firma ubezpieczeniowa, w przeciwieństwie do pracodawcy, pokrywa koszty roszczeń członków ). Jednak 17 marca rząd federalny uchwalił ustawę Families First Crown Response Act (HR6201).3Ustawodawstwo obejmuje szeroki zakres przepisów, w tym niektóre podstawowe wymogi dotyczące planów ubezpieczenia zdrowotnego na czas stanu nadzwyczajnego związanego z Covid-19. Ponieważ jest to prawo federalne, ma ono zastosowanie zarówno do planów z własnym ubezpieczeniem, jak i do planów z pełnym ubezpieczeniem, a także w szczególności ma zastosowanie do planów zdrowotnych objętych ustawą o przystępnej cenie (ACA).
Co robi HR6201?
Testowanie jest w pełni omówione — z zastrzeżeniami
Ustawa HR6201 wymaga, aby plany zdrowotne w pełni pokrywały badania na obecność wirusa Covid-19 bez żadnych odliczeń, współpłacenia ani współubezpieczenia . Obejmuje to usługi laboratoryjne związane z badaniem, a także opłaty pobierane przez gabinet lekarski, przychodnię pilnej opieki lub izbę przyjęć , w której pacjent jest badany. Prawo zabrania również, aby plany zdrowotne wymagały uprzedniej zgody na wykonanie testu na obecność wirusa Covid-19.
Warto jednak zauważyć, że badania niekoniecznie są łatwe do wykonania ani nawet zalecane przez ekspertów, nawet jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa pokryje je w całości bez uprzedniej zgody.4 5Niektórzy ubezpieczyciele zdrowotni pokryją badanie na Covid-19 tylko wtedy, gdy zostanie ono zlecone przez lekarza i uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia – w przeciwieństwie do rutynowych badań u osób bezobjawowych.
Chociaż Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego prawie na pewno obejmuje badanie na obecność wirusa Covid-19, może się okazać, że taki test nie jest dla Ciebie dostępny.
Leczenie jest częściowo lub całkowicie objęte ubezpieczeniem, w zależności od planu
Jeśli masz Covid-19 i potrzebujesz leczenia, czy Twoje ubezpieczenie zdrowotne je pokryje? W większości przypadków odpowiedź brzmi: tak. Należy jednak pamiętać, że „pokrycie” nie oznacza „pokrycia całości kosztów”. Prawie wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego obejmują udział w kosztach w formie odliczeń, dopłat i współubezpieczenia , a ustawodawstwo federalne mające na celu zaradzenie pandemii koronaawirusa nie wymaga od ubezpieczycieli zdrowotnych rezygnacji z dzielenia kosztów leczenia Covid-196( wymagałaby tego ustawa o bohaterach HR6800 ; została przyjęta przez Izbę w maju 2020 r., ale nie znalazła się w Senacie).
Jednakże wielu krajowych, regionalnych i lokalnych ubezpieczycieli zdrowotnych dobrowolnie rezygnuje z podziału kosztów leczenia Covid-19, co oznacza, że pacjenci nie muszą płacić dopłat, odliczeń ani współubezpieczenia, które musieliby płacić, gdyby potrzebowali leczenia z powodu inna choroba. Część ubezpieczycieli rezygnuje z podziału kosztów jedynie na krótki czas (np. tylko w przypadku zabiegów, które miały miejsce przed 1 czerwca 2020 r.), inni natomiast przedłużyli ulgę w podziale kosztów do jesieni lub do końca roku.7
Należy jednak pamiętać, że większość osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę korzysta z własnego ubezpieczenia.8Większość tych planów zawiera umowę z prywatnym zakładem ubezpieczeń zdrowotnych w celu zarządzania planem, ale roszczenia są pokrywane ze środków pracodawcy (a nie ubezpieczyciela). Jeśli planem Twojego samoubezpieczonego pracodawcy zarządza ubezpieczyciel, który zgodził się odstąpić od udziału w kosztach leczenia COVID-19, ma to zastosowanie do Twojego ubezpieczenia tylko wtedy, gdy pracodawca się na to zgodzi. Może to być mylące, zwłaszcza że osoby samoubezpieczone ubezpieczyciel często nie zdaje sobie sprawy, że plan jest ubezpieczony samodzielnie, a na jego legitymacji ubezpieczeniowej widnieje nazwa znanego ubezpieczyciela (który pełni jedynie funkcję administratora planu). W razie wątpliwości skontaktuj się z numerem obsługi klienta podanym na Twojej karcie ubezpieczenia i zapytaj, w jaki sposób koszty związane z COVID-19 pokrywa Twój plan.
Ustawa o przystępnej cenie i COVID-19
Większość leczenia, którego potrzebują ludzie w związku z Covid-19, będzie należeć do ogólnych kategorii podstawowych świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie o przystępnej cenie , które muszą być objęte wszystkimi indywidualnymi i małymi grupowymi planami zdrowotnymi bez praw nabytych, bez babci. Jednak każdy stan określa własne, specyficzne wymagania dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych , dlatego w zależności od miejsca zamieszkania niektóre rodzaje leczenia mogą nie być objęte ubezpieczeniem.9
Plany zdrowotne dla dużych grup nie muszą obejmować podstawowych świadczeń zdrowotnych. „Duża grupa” oznacza 50 lub więcej pracowników w większości stanów, ale 100 lub więcej pracowników w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont.10 Aby zachować zgodność z mandatem pracodawcy ACA, plany dla dużych grup rzeczywiście muszą zapewniać „znaczną ochronę” opieki szpitalnej i usług lekarskich , a zatem będą zazwyczaj obejmować większość opieki potrzebnej ludziom w przypadku Covid-19.11Ponownie pamiętaj, że „ochrona” nie oznacza, że płacą za wszystko – nadal będziesz musiał pokryć koszty udziału własnego, płacić dopłaty i płacić współubezpieczenie zgodnie z warunkami swojego planu (ponownie wielu ubezpieczycieli rezygnuje te koszty za część lub cały rok 2020, ale niekoniecznie ma to zastosowanie, jeśli Twój plan jest ubezpieczony samodzielnie).
Jednak około 4% pracodawców zatrudniających ponad 200 pracowników (i 5% pracodawców zatrudniających ponad 5000 pracowników) decyduje się na oferowanie skąpszych planów, mimo że grozi im za to potencjalna kara.12 Nakaz pracodawcy miał położyć kres tym skąpym planom „minimedycznym”, ale niektórzy pracodawcy w dalszym ciągu je oferują, szczególnie pracownikom o niższych zarobkach w branżach charakteryzujących się dużą rotacją. Plany te mogą obejmować absurdalnie niskie ograniczenia świadczeń, takie jak górny limit całkowitych roszczeń w wysokości 10 000 USD, pokrycie tylko wizyt w biurze, brak świadczeń na receptę itp.13
Niestety, chociaż te skąpe plany są uważane za minimalne, niezbędne ubezpieczenie (po prostu dlatego, że są oferowane przez pracodawcę), nie byłyby zbyt przydatne, jeśli chodzi o faktyczne zapewnienie ubezpieczenia na wypadek COVID-19 (lub innego poważnego schorzenia). Jeśli Twój pracodawca oferuje jeden z tych planów, możesz odmówić i zapisać się do planu za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie. A ponieważ te plany nie zapewniają wartości minimalnej , możesz również kwalifikować się do dotacji do składki w zamian, jeśli kwalifikujesz się na podstawie dochodu gospodarstwa domowego .14
Otwarta rejestracja do planów zdrowotnych na rok 2020 dobiegła końca, ale większość stanów, które prowadzą własne giełdy, otworzyła specjalne okresy rejestracji ze względu na pandemię COVID-19 (większość z nich już się zakończyła, chociaż kilka z nich nadal trwa od czerwca 2020 r.) .15Osoby, które doświadczyły różnych wydarzeń kwalifikacyjnych, mogą zapisać się na ubezpieczenie zgodne z ACA w połowie roku. Jeśli plan oferowany przez Twojego pracodawcę to mini-med, a Ty unikałeś zapisania się do niego ze względu na minimalny zakres ubezpieczenia, możesz rozważyć zapisanie się do planu zgodnego z ACA, jeśli jest taka możliwość.
Indywidualne (niegrupowe) ubezpieczenie zdrowotne
Jeśli wykupisz własne ubezpieczenie zdrowotne, za pośrednictwem giełdy lub poza giełdą , masz indywidualne pokrycie rynku. HR6201 ma zastosowanie do wszystkich indywidualnych planów rynkowych, a wiele stanów wydało podobne zasady, które mają zastosowanie również do tych planów.
Wszystkie indywidualne główne plany medyczne, w tym plany nabyte i plany nabyte, będą obejmować badanie na obecność wirusa Covid-19 bez podziału kosztów, chociaż mogą nakładać ograniczenia, takie jak wymaganie od świadczeniodawcy zamówienia testu. Może się okazać, że będziesz musiał zapłacić udział własny, współfinansowanie i współubezpieczenie, jeśli będziesz potrzebować leczenia z powodu Covid-19, chociaż wielu ubezpieczycieli zdecydowało się zrezygnować z tych kosztów, przynajmniej tymczasowo.7
Kilka stanów wkroczyło, aby wymagać regulowanych przez stan planów zdrowotnych obejmujących leczenie COVID-19, zwłaszcza wizyty telezdrowia , bez podziału kosztów,16przy czym zasady te mają zastosowanie do indywidualnych głównych planów medycznych, a także do planów w pełni ubezpieczonych, sponsorowanych przez pracodawcę.
- Nowy Meksyk wymaga, aby plany zdrowotne regulowane przez stan (w tym plany w pełni ubezpieczone sponsorowane przez pracodawcę) obejmowały „usługi medyczne” w przypadku COVID-19, zapalenia płuc i grypy, bez podziału kosztów.17Wykracza to znacznie poza zasady ustanowione przez większość stanów, które wymagają zerowego podziału kosztów w przypadku testów, a czasami telezdrowia związanego z Covid-19.
- Stan Vermont wymaga, aby regulowane przez stan plany zdrowotne rezygnowały z podziału kosztów leczenia Covid-19.18
- Massachusetts wymaga, aby plany ubezpieczeń regulowane przez stan obejmowały leczenie COVID-19 bez podziału kosztów, jeśli jest ono realizowane w gabinecie lekarskim, przychodni pilnej opieki lub na izbie przyjęć, chociaż nie wymagają od ubezpieczycieli rezygnacji z podziału kosztów leczenia szpitalnego .19
ACA wymaga, aby prawie wszystkie plany zdrowotne ograniczały maksymalne koszty własne za objęte usługi sieciowe (wymóg ten dotyczy wszystkich planów z wyjątkiem planów nabytych, planów nabytych i planów, które w ogóle nie są regulowane przez ACA). W 2020 r. maksymalna kwota wydatku z własnej kieszeni na osobę samotną wynosi 8150 USD.20Jeśli więc Twoja opieka zostanie uznana za niezbędną z medycznego punktu widzenia, objęta zasadami Twojego planu, świadczona w sieci i będziesz przestrzegać zasad wcześniejszej autoryzacji obowiązujących w Twoim planie, Twoje wydatki bieżące nie przekroczą tej kwoty.
I znowu wielu ubezpieczycieli oferujących indywidualne plany rynkowe zdecydowało się na rezygnację z odliczeń, copay i współubezpieczenia członków w związku z leczeniem Covid-19. Jest więc możliwe, że nie będziesz nic winien, jeśli będziesz potrzebować leczenia z powodu Covid-19. Ponieważ nie ma jednolitych wymogów federalnych, szczegóły będą się różnić w zależności od tego, gdzie mieszkasz i jakiego ubezpieczyciela zdrowotnego używasz.
Plany, które nie są regulowane przez ACA lub nieubezpieczone
Jeśli Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie jest regulowane przez ACA, prawdopodobnie Twoje ubezpieczenie na badania i leczenie w kierunku COVID-19 nie będzie regulowane ani nawet w ogóle objęte. Plany te obejmują:
- Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne
- Stałe plany gwarancyjne
- Plany krytycznej choroby
- Dodatki powypadkowe21
- Inne formy ubezpieczenia dodatkowego
- Plany ministerstwa udostępniania opieki zdrowotnej
Wiele z tych rodzajów ubezpieczeń nie zostało zaprojektowanych tak, aby służyć jako jedyny plan zdrowotny. I chociaż inne są z pewnością reklamowane jako odpowiednie, samodzielne ubezpieczenie, często mają rażące luki, które stają się widoczne w przypadku poważnej sytuacji medycznej. Żaden z tych planów nie jest uważany za minimalny niezbędny zakres ubezpieczenia , co oznacza, że z technicznego punktu widzenia jesteś uważany za nieubezpieczonego, jeśli korzystasz z jednego lub więcej z tych planów samodzielnie.
Jeśli wykupiłeś ubezpieczenie od 2014 r., a ubezpieczyciel korzystał z ubezpieczenia medycznego (tj. podczas składania wniosku pytał Cię o historię zdrowia), jest to czerwona flaga, że Twój plan nie jest regulowany przez ACA. Warto dokładnie sprawdzić szczegóły swojej polisy, aby zobaczyć, w jaki sposób usługi związane z Covid-19 są objęte planem, ponieważ będą się one znacznie różnić w zależności od planu.
Co możesz zrobić
Jeśli obawiasz się, że Twoje ubezpieczenie może nie być odpowiednie, sprawdź, czy specjalny okres zapisów związany z pandemią Covid-19 jest dostępny za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych w Twoim stanie (są one nadal dostępne w pięciu stanach i DC od czerwiec 2020). Te specjalne okresy zapisów umożliwiają wykupienie ubezpieczenia wyłącznie nieubezpieczonym mieszkańcom (tzn. osoby, które już mają ubezpieczenie, nie mogą wykorzystać tego jako okazji do przejścia na inny plan), ale należy pamiętać, że jeśli posiadany plan nie jest minimalnie niezbędny technicznie rzecz biorąc, jesteś uważany za nieubezpieczonego i będziesz uprawniony do skorzystania ze specjalnego okresu rejestracji związanego z pandemią COVID-19, jeśli taki okres jest dostępny w Twoim stanie.22
HR6201 umożliwia także stanom korzystanie z programów Medicaid w celu pokrycia testów na obecność wirusa Covid-19 (ale nie leczenia) w przypadku nieubezpieczonych mieszkańców. Ustawodawstwo przeznacza 1 miliard dolarów z funduszy federalnych na zwrot podmiotom świadczącym usługi medyczne kosztów testów na obecność wirusa Covid-19 u nieubezpieczonych pacjentów.3 Jeśli jednak nie jesteś ubezpieczony i będziesz potrzebować szeroko zakrojonej opieki medycznej w związku z Covid-19, koszty bieżące będą prawdopodobnie znaczne. Dlatego tak ważne jest, aby jak najszybciej zapisać się do ubezpieczenia, jeśli kwalifikujesz się do specjalnego okresu rejestracyjnego (jeśli nie, będziesz musiał poczekać do jesieni, aby zapisać się na plan na rok 2021 lub zarejestruj się w planie swojego pracodawcy, jeśli oferuje on opcję wcześniejszej otwartej rejestracji; aby zaradzić pandemii COVID-19, IRS zezwala, ale nie wymaga, od pracodawców, aby zezwalali na zapisy, wyrejestrowania i zmiany planu w połowie roku23).
Nowy Meksyk udostępnił państwową pulę wysokiego ryzyka dla nieubezpieczonych mieszkańców, którzy podejrzewają, że mogą być zakażeni wirusem Covid-19 i nie mają innej alternatywy dla ubezpieczenia zdrowotnego.22Stosunkowo niewiele państw nadal dysponuje operacyjnymi pulami wysokiego ryzyka, ale jest to opcja, którą mogą wykorzystać, jeśli tak się stanie.
Stany wprowadzające wyjątki dla nieuregulowanych planów
- Wymogi stanu Waszyngton dotyczące ubezpieczycieli zdrowotnych dotyczące wirusa COVID-19 mają zastosowanie do krótkoterminowych planów zdrowotnych, dlatego plany krótkoterminowe w Waszyngtonie muszą obejmować badania na obecność wirusa Covid-19 bez podziału kosztów i nie mogą nakładać wymogów uprzedniej zgody na badania na obecność wirusa Covid-19 lub leczenie.24
- Luizjana wymaga, aby wszystkie plany zdrowotne regulowane przez stan, w tym krótkoterminowe plany zdrowotne, powstrzymywały się od anulowania polis w okresie nadzwyczajnym oraz wymagała od ubezpieczycieli przedłużania – bez ubezpieczenia medycznego – polis krótkoterminowych, które można odnowić (nie wszystkie krótkoterminowe Polisy długoterminowe kwalifikują się do odnowienia, ale polisy, które są uprawnione, muszą mieć możliwość odnowienia bez zmian w okresie nadzwyczajnym związanym z Covid-19).25
Medicare i Medicaid
Gdy stało się jasne, że COVID-19 staje się poważnym problemem w USA, Centra Usług Medicare i Medicaid (CMS) wydały nowe wytyczne dla prywatnych ubezpieczycieli oferujących plany Medicare Advantage , plany Części D i plany Medicare-Medicaid.26Rozporządzenie pomaga zwiększyć dostęp do usług telezdrowia, złagodzić wymogi dotyczące sieci dostawców i skierowań, a także ułatwić beneficjentom uzyskanie odpowiedniego zaopatrzenia w niezbędne leki na receptę.
HR6201 zapewnił dodatkowe bezpieczeństwo milionom Amerykanów objętych Medicare, Medicaid i CHIP, wymagając, aby te programy obejmowały testy na obecność COVID-19 bez podziału kosztów.3Zasady te mają zastosowanie do prywatnych planów opieki zarządzanej Medicare Advantage i Medicaid, a także do tradycyjnych programów opłat za usługi prowadzonych przez rządy stanowe i federalne.
Jednak podobnie jak w przypadku innych rodzajów ubezpieczenia zdrowotnego, pokrywane z własnej kieszeni koszty leczenia Covid-19 (a nie tylko badania) będą się różnić w zależności od posiadanego planu. Wielu ubezpieczycieli Medicare Advantage rezygnuje, przynajmniej tymczasowo, z udziału w kosztach związanych z leczeniem COVID-19.7Wielu beneficjentów Original Medicare ma dodatkowe ubezpieczenie – w ramach Medicaid, planu Medigap lub planu sponsorowanego przez pracodawcę – które pokrywa część lub całość ich kosztów bieżących.
Słowo od Verywella
Pandemia COVID-19 to niezbadane terytorium dla wszystkich, w tym ubezpieczycieli zdrowotnych, podmiotów świadczących usługi medyczne oraz agencji stanowych i federalnych nadzorujących nasz system opieki zdrowotnej. Sytuacja szybko się zmienia, wraz z wydawaniem nowych rozporządzeń i ustawodawstwa przez stany i rząd federalny. Jeśli nie jesteś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, upewnij się, że wiesz, czy możesz kwalifikować się do specjalnego okresu zapisów, podczas którego możesz zapisać się do planu zakupionego samodzielnie lub zapisać się do planu oferowanego przez pracodawcę.
Jeśli posiadasz ubezpieczenie zdrowotne, upewnij się, że rozumiesz, jak ono działa: Jakie są kwoty pokrywane z własnej kieszeni? Czy ubezpieczyciel rezygnuje z odliczeń, dopłat i współubezpieczenia w związku z leczeniem COVID-19? Jak działa uprzednia autoryzacja? Jakie usługi telezdrowia są dostępne? Którzy lekarze i szpitale są w sieci? To wszystko są rzeczy, które będziesz chciał zrozumieć, będąc zdrowym, zamiast próbować się domyślić, jednocześnie zmagając się z obawą o zdrowie.
Informacje zawarte w tym artykule są aktualne na podany dzień, co oznacza, że w momencie przeczytania tego artykułu mogą być dostępne nowsze informacje. Aby zapoznać się z najnowszymi aktualizacjami na temat Covid-19, odwiedź naszą stronę z aktualnościami dotyczącymi koronaawirusa .