Chirurgia bariatryczna: wskazania, wybór pacjenta, aktualne opcje chirurgiczne, możliwe powikłania

Otyłość jest wieloczynnikową chorobą metaboliczną, która zasadniczo objawia się nadmiarem innych powikłań wskazujących na potrzebę utraty wagi. Schorzenia takie nazywane są otyłością olbrzymią i często stanowią wskazanie do operacji bariatrycznej.

Powikłania chorobliwej otyłości i typowe wskazania do operacji bariatrycznej obejmują:

• Cukrzyca typu II
• Wysokie ciśnienie krwi
• Dyslipidemia
• Obturacyjny bezdech senny
• Zastój żylny i limfatyczny
• Zapalenie kości i stawów
• Zmniejszona mobilność
• Przewlekła hipowentylacja oddechowa (zespół Pickwicka)
• Kardiomiopatia przerostowa
• Guz rzekomy mózgu (idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe)
• Zła jakość życia
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Choroba refluksowa przełyku

Często rozważa się operację bariatryczną, aby zapobiec chorobom wynikającym z chorobliwej otyłości i innym powikłaniom z nią związanym. Jednakże dobór pacjentów do operacji bariatrycznej jest ważny, aby zapewnić najlepsze leczenie i najskuteczniejszą opcję chirurgiczną. Przyjrzyjmy się bliżej selekcji pacjentów i ich przygotowaniu do operacji bariatrycznej.

• • Wszyscy kandydaci na operację powinni zostać zbadani przez multidyscyplinarny zespół bariatryczny.
  • Każdy pacjent potrzebuje oceny dietetycznej, która może pomóc w wyborze właściwej dla niego operacji.
  • Ponadto musi je zgłosić lekarz specjalizujący się w leczeniu otyłości w celu wykrycia zaburzeń endokrynologicznych i ustalenia stopnia zaawansowania zespołu metabolicznego.
  • U wszystkich pacjentów należy również przeprowadzić badanie psychologiczne, aby ustalić, czy istnieją jakieś nierozwiązane problemy, którymi należy się zająć przed lub po operacji.
  • Aby zostać dopuszczonym do operacji, pacjent powinien spełniać poniższe kryteria. Jest to ważny element selekcji pacjentów do operacji bariatrycznej.
  • Pacjent musi cierpieć na poważną chorobę współistniejącą, którą można leczyć poprzez utratę wagi.
  • Wskaźnik masy ciała (BMI) powinien być większy niż 40 kg/m2 lub BMI 35–39 kg/m2.
  • Pacjent musi mieć co najmniej 5-letnią otyłość.
  • Niepowodzenie leczenia zachowawczego u pacjenta.

• • Nie należy rejestrować alkoholizmu ani poważnych, nieleczonych chorób psychicznych.
  • Pacjentka musi unikać stosowania leku, jeśli istnieje ryzyko zajścia w ciążę w ciągu 2 lat.
  • Pacjent musi należeć do grupy wiekowej 18–55 lat (względnie)
  • Ryzyko operacyjne pacjenta musi być akceptowalne w ocenie przedoperacyjnej
  • Kolejnym niezbędnym aspektem kwalifikacji pacjenta do operacji bariatrycznej jest przedoperacyjna kontrola żywienia.

• Pacjent musi mieć pełną morfologię krwi.
• Elektrolity muszą być w stanie zrównoważonym.
• Aby upewnić się, że wątroba funkcjonuje prawidłowo, należy wykonać badania czynności wątroby.
• Aby regulować poziom cukru we krwi, należy rejestrować profil lipidowy na czczo.
• U pacjentów chorych na cukrzycę obowiązkowe jest oznaczanie glukozy na czczo i HbA1C.
• Witaminy A, D i E muszą być w zrównoważonym stężeniu.
• Stężenie parathormonu u pacjenta musi być optymalne.

Opcje chirurgiczne obejmują różne stopnie zwężenia żołądka, od czystego (paskowanie) do najmniejszego (standardowe odprowadzenie żółciowo-trzustkowe). Wszystkie zabiegi są zwykle przeprowadzane laparoskopowo i coraz częściej przy użyciu mniejszej liczby portów dostępu w miarę ulepszania instrumentarium i technik.

Niektóre z obecnych opcji chirurgicznych w chirurgii bariatrycznej obejmują

Około połowa wszystkich zabiegów chirurgicznych w wielu krajach to opaski żołądkowe, które polegają na założeniu regulowanej opaski wokół górnej części brzucha, pozostawiając mały woreczek tuż pod wpustem. Stopień ograniczenia można kontrolować ilością płynu wstrzykniętego do portu podskórnego.

Opaska żołądka jest z pewnością najmniej ryzykowną procedurą (0,1% śmiertelności okołooperacyjnej), ponieważ nie wiąże się z przecięciem żołądka ani jelit i jest operacją stosunkowo łatwą do wykonania u większości pacjentów, których BMI <50 kg/m2. Większość pacjentów może spodziewać się utraty około 45–50 procent nadwagi. Opaska na żołądek jest obecnie jedną z najpopularniejszych opcji chirurgicznych w chirurgii bariatrycznej.

Odnotowano jednak pewne wady opaski żołądkowej, do których zalicza się.

• Niektórzy pacjenci uzyskujący słabą utratę masy ciała ostatecznie wymagają procedury tymczasowej.
• Opaski mogą zawieść z powodu wypadania żołądka przez opaskę
• Opaska może przesuwać się w górę lub w dół od pozycji początkowej.
• Konieczność ciągłego dostosowywania opaski we wczesnym okresie pooperacyjnym i okazjonalnych korekt długoterminowych.

Jest to stosunkowo nowsza z obecnych opcji chirurgicznych w chirurgii bariatrycznej i wymaga mniejszego monitorowania pooperacyjnego. W tym przypadku żołądek zostaje zmniejszony do 15% jego pierwotnej wielkości poprzez chirurgiczne usunięcie wzdłuż większej krzywizny. Wykonuje się resekcję podłużną żołądka, zaczynając od przedsionka i kończąc na dnie w pobliżu układu sercowo-naczyniowego. W rezultacie powstaje żołądek przypominający rękaw lub rurkę.

Zalety rękawowej resekcji żołądka: –

• Po dwóch latach można spodziewać się około 65% nadmiernej utraty wagi.
• Względna łatwość techniczna.
• Brak potencjalnych problemów związanych z zespołem złego wchłaniania
• W razie potrzeby istnieje możliwość wykonania stosunkowo bezpiecznej procedury drugiego etapu.

Ominięcie żołądka jest bardzo skuteczną procedurą odchudzania, ale przeprowadza się ją z niezliczoną liczbą odmian technicznych, co utrudnia porównania. Jednak ogólnie powoduje 65–75 procent nadmiernej utraty wagi. Różnice w rzeczywistej technice bajpasu żołądka obejmują kolkę przedkolkową i kolkę retro, umiejscowienie kończyny Roux, różną długość odnóg pokarmowych i żółciowych, dodatkowe opasanie zespolenia żołądkowo-czczego, aby zapobiec rozszerzeniu itp.

Bypass żołądka to bardzo skuteczna operacja łagodzenia, a nawet leczenia cukrzycy typu II – wynik jest niemal natychmiastowy i niezależny od masy ciała. Kontynuacja jest ważna, aby uniknąć jakichkolwiek objawów niedoborów. Jest to jedna z najczęściej wykonywanych obecnie opcji chirurgicznych w chirurgii bariatrycznej.

Ta opcja chirurgiczna w przypadku chirurgii bariatrycznej może powodować zaburzenia wchłaniania, ale jest najskuteczniejsza w przypadku utraty 75–85% nadmiernej masy ciała. BPD może być bardzo skuteczne, zwłaszcza u pacjentów z bardzo wysokim BMI. BPD ma również taki sam szybki efekt jak bajpas żołądka w łagodzeniu cukrzycy niezależnie od utraty wagi.

Dwunastniczą odmianę BPD zaprojektowano w celu zmniejszenia konieczności przyjmowania witaminy B12 i zmniejszenia częstości występowania zwężeń zespoleń w zespoleniu żołądkowo-czczym. W standardowym BPD usuwa się około dwie trzecie dystalnej części żołądka, natomiast w przypadku zmiany dwunastnicy stosuje się resekcję żołądka metodą pionową.

W odmianie zmiany dwunastnicy zespolenie wykonuje się z pierwszą częścią dwunastnicy, a nie z żołądkiem, jak w standardowym BPD.

W rzeczywistości różnica między tymi dwiema procedurami jest bardzo niewielka pod względem utraty wagi i powikłań długoterminowych, pomimo niektórych twierdzeń, że jest inaczej.

Chociaż chirurgia bariatryczna jest prostą procedurą wiążącą się z minimalnym ryzykiem, niektóre możliwe powikłania chirurgii bariatrycznej obejmują

• • Krwawienie
  • Infekcja

• • Zakrzepica żył głębokich (z lub bez zatorowości płucnej)
  • Przypadkowa perforacja jelita
  • Śmiertelność okołooperacyjna
  • Ryzyko określonych zabiegów bariatrycznych: –
  • Przepuklina wewnętrzna (bypass żołądka i BPD)
  • Linia zszywek/nieszczelność zespolenia (bypass żołądka, rękawowa resekcja żołądka, BPD)
  • Poślizg/erozja taśmy

• Poszerzenie worka (opaska żołądkowa, bajpas żołądka, rękawowa resekcja żołądka)
• Długoterminowe ryzyko wszystkich chirurgii bariatrycznej
• Niedożywienie białkowo-kaloryczne
• Zespoły niedoboru witamin i mikroelementów
• Odzyskaj wagę

Ogólnie rzecz biorąc, chirurgia bariatryczna jest jedyną skuteczną, długoterminową metodą leczenia chorobliwej otyłości. Znajomość wskazań, selekcja i przygotowanie pacjenta do operacji bariatrycznej może pomóc w podjęciu świadomej decyzji. Również obecne możliwości chirurgiczne chirurgii bariatrycznej są wystarczająco obiecujące, a decyzję podejmuje zespół ekspertów, biorąc pod uwagę możliwe powikłania.

Dowody na początkowy i średnioterminowy sukces chirurgii bariatrycznej są przytłaczające. Rozszerzenie zasad chirurgii otyłości na inne schorzenia metaboliczne, zwłaszcza cukrzycę typu II, zwiększy jej zastosowanie. Nowsze techniki wykonywania tego typu operacji zapewniają mniej powikłań, mniej inwazyjną operację i lepsze wyniki.